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极高危ASCVD合并糖尿病一例

2020-08-14作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：上海市第九人民医院薛超

主诉及现病史

房某 53岁，男性

主诉：间断胸痛20年

患者20年前开车时出现胸骨后压榨样疼痛伴咽喉部紧缩感，伴胸闷、憋气，休息后5-6min好转，未予以诊治。8年前（2012年），患者胸痛持续时间延长，于我院行冠脉造影检查并于LCX及RCA各植入1枚支架，此后长期服用冠心病二级预防药物。7年前（2013年），患者再发活动后胸痛，再次行冠脉造影并于LM植入1枚支架。1年前（2019年），患者再发活动后胸痛，再次行冠脉造影示LAD支架内再狭窄，行药物球囊PTCA。

既往史

高血压病史8年，接受培哚普利4 mg qd+苯磺酸氨氯地平5 mg qd降压治疗，平素血压130/80 mm Hg。

2型糖尿病病史8年，不规律服药及监测血糖。

高脂血症8年，2012首次住院血脂检查示LDL-C 7.2 mmol/L，服用阿托伐他汀20 mg/d 1周后复查LDL-C 4.89 mmol/L，1年后第2次入院LDL-C 5.1 mmol/L，改为瑞舒伐他汀20 mg qn降脂治疗。2019年第3次入院（住院前应用瑞舒伐他汀10 mg/d）LDL-C 5.99 mmol/L，改为瑞舒伐他汀20 mg qn+依折麦布10 mg qd降脂治疗，治疗1个月后LDL-C 3.91 mmol/L，但转氨酶明显升高，改为瑞舒伐他汀10 mg qn+依折麦布10 mg qd，治疗1年后LDL-C 5.3 mmol/L

无早发心血管疾病家族史

辅助检查

血脂检查示，TC 8.19 mmol/L，TG 2.9 5mmol/L，LDL-C 5.3 mmol/L，HDL-C 1.04 mmol/L。

肝肾功能：ALT 42 U/L，AST 38 U/L，Cr 98 μmol/L。

血糖相关：Glu 7.1 mmol/L，糖化血红蛋白（HbAIc）7.80%。

心电图及心脏超声

心电图：窦性心律

心超：LA 47 mm，LVEDD 65 mm，LVEF 0.52，室间隔基底段增厚1.38 cm，左室下、后壁运动减弱。

血管超声：双侧颈动脉、双下肢动脉斑块形成

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛 LM-LAD、LCX、RCA-PCI术后心功能Ⅰ级（NYHA分级）；
高血压3级（极高危组）
2型糖尿病
高脂血症
脂肪肝

诊疗思路及过程

入院后完善相关检查
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
稳定斑块：阿托伐他汀20mg/依折麦布10mg
安达糖控制血糖
冠脉造影

冠脉造影

LM+三支血管病变（累及LAD、LCX、RCA）。LM-LADp原支架内于LADo可见80%~90%节段性再狭窄，LADm 60%~70%局限性狭窄，D1o-p 50%~60%节段性狭窄；LCXp原支架通畅，支架内轻度内膜增生，LCXd 60%~70%弥漫性狭窄，粗大OMo 100%闭塞；RCAp原支架通畅，RCAm瘤样扩张，其后70%局限性狭窄，PDAp-m 50%~60%弥漫性狭窄，PLAp 60%~70%节段性狭窄，可见PDA向OM侧支3级。

术后调整治疗方案

健康宣教
抗血小板：阿司匹林100mg/替格瑞洛90mg
稳定斑块：阿托伐他汀20mg/依折麦布10mg
阿利西尤单抗 75mg 皮下注射每两周一次
平稳血糖：达格列净 10mg

随访及患者预后

临床思辨

患者为极高危ASCVD患者，合并高血压、糖尿病、吸烟、腹型肥胖，多次因心绞痛行PCI手术，冠脉病变弥漫。联合应用高强度他汀及依折麦布，血脂仍非常高。在此基础上，根据最新2019年ESC指南，加用PCSK9抑制剂，尽量使LDL-C降至1.4 mmol/L，甚至1.0 mmol/L。

患者LDL-C极高，不除外家族性高胆固醇血症（FH、杂合子），建议患者行基因检测，但患者拒绝。

PCSK9抑制剂阿立西尤单抗12个月时可明显降低LDL-C水平达61%。对于FH可以在常规他汀类药物进行治疗基础上，联合应用阿立西尤单抗。

本例患者由于LDL-C一直未能良好控制，导致反复发生冠脉事件，对这类患者应早期给予干预和治疗可以改善其预后，降低CHD的发生，从而获得较好的经济和社会效益。

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