壹生资讯-二甲双胍的常见不良反应，该如何应对？

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2023-09-17作者：论坛报苌田田资讯

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二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来，虽然有多个新型降糖药物上市，但二甲双胍仍是全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。

无论对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，其都有明确的临床证据。虽然二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，但是在大量临床应用中，人们对于二甲双胍的不良反应的认识也在不断深入，常见的不良反应有胃肠道反应、维生素B12缺乏。

胃肠道反应

胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀等，在一些严重的情况下可能会出现消化道溃疡。胃肠道不良反应大多数是可以耐受的，如果引起严重腹泻，应立即停药。

长期使用二甲双胍可减少维生素B12的吸收，造成维生素B缺乏，可引起巨幼细胞贫血、神经病变和精神障碍。

其机制可能包括两方面。一方面，二甲双胍具有高度水溶性，进入胃肠道后，迅速溶解、释放。胃肠道黏膜在短时间内受到大量药物直接刺激容易出现恶心、呕吐、腹泻等不适；另一方面，二甲双胍可能会影响肠道菌群及其环境，进而影响肠道的消化、吸收、代谢，可能引发肠道炎性反应。

应对措施

小剂量起始，逐渐加量

从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。在已经耐受低剂量二甲双胍的患者中继续增加二甲双胍的剂量不增加胃肠道不良反应。

二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d。成人普通片可用的最大剂量为2550 mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000 mg/d。

二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500 mg/d或小于1000 mg/d，开始时服用500～1000 mg/d，l～2周后加量至最佳有效剂量2000 mg/d 或最大耐受剂量。

餐中或餐后服用

二甲双胍进入消化道后，在胃内很快就能溶解，高浓度的盐酸二甲双胍黏附在消化道黏膜上引起刺激，容易产生恶心、呕吐等多种胃肠道不适，在进餐过程中或餐后服用不会影响药物的吸收，而且能够减少胃肠道不良反应。对于刚刚开始服用二甲双胍的患者可以在第一周的晚餐时服用1次药物。

转换为肠溶片、缓释片

胃肠道反应大小与剂型有很大的关系，二甲双胍有“普通片”、“肠溶片”、“缓释片”等多种剂型，其中普通片剂的胃肠道反应最大，肠溶片其次，缓释片的不良反应最小。

服用普通片胃肠道反应过大的糖尿病患者，可以根据自身血糖情况，把二甲双胍普通片换为二甲双胍缓释片或二甲双胍肠溶片。

维生素 B₁₂ 缺乏症

当血清维生素B12浓度＜150 pmol/L时即为维生素B12缺乏。二甲双胍引发的维生素B₁₂缺乏症相对常见，发生率约为7%~22.5%。

既往研究显示，二甲双胍致维生素B₁₂缺乏可引起2型糖尿病患者出现巨幼红细胞贫血。维生素B₁₂缺乏症还会引发其他不利于患者健康的症状，如认知表现差、加重糖尿病的远端对称性、自主神经和心脏神经病变等。

其中，具有以下特征的患者发生维生素B12缺乏的可能性更高：

（1）伴有其他疾病，如心血管自主神经病变；

（2）联合使用质子泵抑制剂（PPI）或组胺 H₂ 拮抗剂；

（3）年龄＞65岁，2 型糖尿病的患病持续时间长等；

（5）基因遗传变异；

（6）血清和血脂稳态，如二甲双胍治疗中不良的血脂参数和血清维生素 B12水平的降低会导致该患病率上升。

应对措施

适当摄入富含维生素B₁₂的食物

糖尿病患者要在控制总热量摄入的前提下，选择适当摄入富含维生素B₁₂的食物。研究表明，维生素B₁₂最主要的来源就是动物性食品，如各种肉类、动物内脏、蛋类等，另外还有奶制品。

补充维生素B₁₂

指南建议，长期使用二甲双胍者，可每年测定1次血清维生素B₁₂水平，如缺乏应适当补充维生素B₁₂。如果确定存在维生素B₁₂缺乏，建议遵医嘱予以补充。

另外，二甲双胍引起的维生素B₁₂吸收不良/缺乏可以通过补钙来予以辅助治疗。

来源：MediEndo周讯

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