（1）建议卫生主管部门组建区域卒中中心或卒中联盟，医疗机构具备分级开展卒中适宜诊治技术的能力（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，建立区域内卒中急救体系，医院建立卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）推荐医疗机构建立卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据），建议在卒中急救系统中引入移动卒中单元（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）建议卫生主管部门及医疗机构关注非城市地区卒中救治体系建设，优化转运策略（Ⅱ级推荐，C级证据）。

对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据。

按诊断流程对疑似卒中患者进行快速诊断，在有条件开展血管再通治疗的医院，应尽量缩短DNT和DPT（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（1）快速、准确地识别院内卒中事件存在一定难度，推荐加强对院内卒中及类卒中的认知教育，加强高危患者的病情监测（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）建议开展院内卒中高危科室的宣教、培训，依托院内绿色通道，提高院内卒中诊治水平（Ⅰ级推荐，C级证据）。

急性缺血性卒中诊断流程应包括如下6个步骤：

1.是否为卒中？排除非血管性疾病。

2.是否为缺血性卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性卒中。

3.卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。

4.能否进行溶栓治疗？是否进行血管内治疗？核对适应证和禁忌证。

5.评估是否存在恶性大脑中动脉梗死、压迫脑干的大面积小脑梗死等需要请脑外科会诊协助处理的临床情况。

6.结合病史、实验室、脑部病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型），指导患者个体化分层管理。

（1）按上述流程处理疑似卒中患者（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对疑似卒中患者应行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）对所有患者需在静脉溶栓前测定血糖，应进行必要的血常规、凝血功能和其他生化检查（Ⅰ级推荐，C级证据），尽量缩短检查所需时间（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（4）应行心电图检查（Ⅰ级推荐，C级证据），有条件时应进行持续心电监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（5）运用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（6）在不影响溶栓或取栓的情况下，应尽可能完善血管病变检查（Ⅱ级推荐，C级证据）；必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是否进行血管内机械取栓（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（一）呼吸与吸氧

（1）无低氧血症的患者不需常规吸氧。

（2）必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。对气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。

（二）心脏监测与心脏病变处理

（1）脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；

（2）避免或慎用增加心脏负担的药物。

（三）体温控制

（1）对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗。

（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。

（四）血压控制

（1）对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。避免使用引起血压急剧下降的药物（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg，具体目标值有待进一步研究（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶栓，应控制在<180/100mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定，维持术后收缩压在140~180mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于术后血管未完全再通的患者，不建议控制血压至较低水平（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）对卒中后病情稳定患者，若血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（5）对卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施（Ⅱ级推荐，C级证据）

（五）血糖

（1）急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率。血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8~10.0mmol/L，密切监测防止低血糖发生（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）血糖低于3.3mmol/L时，应及时纠正，可给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（一）静脉溶栓治疗

（1）对缺血性卒中发病4.5h内的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证（表2，3）严格筛选患者，尽快给予阿替普酶或替奈普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。使用方法：阿替普酶0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h；替奈普酶0.25mg/kg（最大剂量25mg），静脉团注；用药期间及用药24h内应严密监护患者（表5）（Ⅰ级推荐，A级证据）。

表2. 3h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

表3. 3.0~4.5 h内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证

（2）发病在6h内，可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓（表4）。使用方法：尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应严密监护患者（表5）（Ⅱ级推荐，B级证据）。

表4. 6h内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证

表5. 静脉溶栓的监护及处理

（3）低剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg），导致症状性颅内出血风险低，但并不降低残疾率或病死率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（4）对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性卒中患者，如符合血管内机械取栓治疗适应证，应尽快启动血管内机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。如果不能实施或不适合机械取栓，可结合多模影像学评估是否可给予静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能将DNT控制在60min以内。

（6）静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（7）患者在接受静脉溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（二）血管内介入治疗

（1）遵循静脉溶栓优先原则，如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）对于发病4.5h内进行桥接治疗的急性前循环大血管闭塞患者，可予阿替普酶（Ⅰ级推荐，A级证据）或替奈普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用血管内机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（5）对于前循环大动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者，推荐结合发病时间、病变血管部位、病情和梗死严重程度综合评估患者接受机械取栓治疗的获益和风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（6）对于前循环大动脉闭塞患者，如年龄≥18岁、NIHSS评分≥6分、ASPECTS≥6分、动脉穿刺时间能够控制在发病后6h内，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（7）对前循环大动脉闭塞的脑梗死患者，如发病6~16h内且符合DAWN或DEFUSE‑3标准，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病16~24h内且符合DAWN标准，可采用机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（8）对于前循环大动脉闭塞的大梗死核心患者，如发病24h内ASPECTS 3~5分，谨慎评估获益和风险后，可选择性给予机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；如发病24h内梗死核心50~100ml，可给予机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（9）对年龄18~80岁、NHISS评分≥6分、后循环ASPECTS≥6分、发病12h内的基底动脉闭塞急性缺血性卒中患者，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对发病12~24h椎基底动脉闭塞患者，谨慎评估获益和风险后，可考虑机械取栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（10）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者或机械取栓后再通血管存在明显狭窄的患者，急诊行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究；临床上可仔细权衡获益风险后，个体化决策（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（三）动脉溶栓

对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓（发病6h内）作为补充治疗可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究（Ⅱ级推荐，B级证据）

（1）对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/d治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~300mg/d）。

（2）对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据），如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（5）对于未接受静脉溶栓治疗的大动脉粥样硬化性轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），在发病72h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但出血风险增加，应密切观察出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（6）血管内机械取栓后24h内使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（7）对于急性非大‑中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗；或发病后24~96h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后4~24h内症状无改善），静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的，可在充分沟通，并评估卒中复发和出血风险后，在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝（Ⅱ级推荐，B级证据）；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步研究证实（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（5）凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），应开展进一步研究。

（1）对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩容治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

推荐意见：对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用马来酸桂哌齐特注射液（Ⅱ级推荐，B级证据）。

推荐意见：在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）急性缺血性卒中发病前服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）在急性期根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征，确定他汀治疗的种类及强度（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（1）神经保护剂的疗效和安全性尚需要开展更多高质量临床试验进一步探索（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化应用依达拉奉右莰醇、银杏内酯以及银杏二萜内酯葡胺（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）高压氧、亚低温以及头位治疗的有效性和安全性还需进一步开展高质量的RCT研究证实。

（2）在临床工作中，依据RCT研究结果，个体化运用远隔缺血适应治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。

中成药和针刺治疗急性缺血性卒中的疗效尚需更多高质量RCT研究进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据），可根据RCT研究结果，结合患者情况个体化运用（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）对卒中患者需应用NRS2002进行营养风险筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）建议对急性卒中患者进行早期吞咽功能筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽障碍者，应在入院后7d内接受肠内营养支持（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）吞咽障碍短期内不能恢复者，可早期放置胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据）；·吞咽障碍长期不能恢复者可考虑经皮胃造口进食（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（1）推荐经过规范训练的卒中康复专业人员负责实施康复治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）推荐康复专业人员与临床医师合作，对患者病情及神经功能缺损进行综合评估（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（3）卒中轻到中度患者发病24h后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，早期采取短时间、多次活动的方式是安全可行的，以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（4）不推荐在卒中发病超早期（24h内）进行高强度的活动（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（2）甘露醇和高张盐水可降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅱ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖或呋塞米（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊评估去骨瓣减压术指征（Ⅰ级推荐，B级证据）。60岁以上患者手术减压可减少死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（5）因为缺乏有效性证据，不推荐脑梗死患者常规使用糖皮质激素（常规或大剂量）治疗脑水肿和颅内压增高（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（6）不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物（Ⅱ级推荐，C级证据），不推荐恶性大脑中动脉梗死接受去骨瓣减压术患者常规应用治疗性低体温（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）当出现症状性出血转化时，应停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林（Ⅲ级推荐，C级证据）。

（1）不推荐预防性使用抗癫痫发作药物（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）卒中后7d内仅发作1次的癫痫，通常可不加用抗癫痫发作药物。特殊情况下（如首次发作为癫痫持续状态、合并脑低灌注、明显脑水肿、蛛网膜下腔出血、近期有颅内手术或脑外伤史）可酌情加用抗癫痫发作药物（Ⅱ级推荐，D级证据）。

（3）卒中后7d内发作次数≥2次者，推荐使用抗癫痫发作药物。痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫发作药物（Ⅱ级推荐，D级证据）。

（4）卒中7d之后发作的癫痫，建议按癫痫常规诊治进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（5）卒中后癫痫持续状态，按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（1）早期评估和处理吞咽困难及误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）对疑有肺炎的发热患者应根据病因予抗感染治疗，但不推荐预防性使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（1）对有排尿障碍者，应尽早开展评估和康复治疗，包括行为治疗、膀胱日记、盆底肌功能锻炼、电刺激等（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对尿失禁者，应尽量避免留置导尿管，可定时使用便盆或便壶（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）对尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅱ级推荐，D级证据）。

（4）有尿路感染者，根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（2）抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，卧床患者预防性抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素）尚缺乏证据（Ⅱ级推荐，A级证据）。

（3）对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（4）对于制动患者，在常规治疗（阿司匹林、脱水等）基础上，可联合加压治疗（交替式压迫装置）预防DVT（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（5）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议皮下注射低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，对症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（1）对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。

（2）易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（1）推荐在卒中发生后1~2周选择适当的神经心理评估量表对患者进行早期认知筛查（如MoCA评分、MMSE评分等），并对患者进行长期认知功能随访（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）积极改善脑血循环，控制血管危险因素，可能有利于预防卒中后认知障碍发生（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（3）针对卒中后认知障碍的治疗可参考血管性痴呆患者治疗方案，可个体化选用胆碱酯酶抑制剂或美金刚药物，可请康复训练人员予综合认知康复训练（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（1）对于急性期卒中患者，应常规评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状（Ⅰ级推荐，D级证据）。

（2）对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者，应该及时请心理专科医师协助诊治，相应干预治疗包括药物治疗、物理治疗、针灸及中药等（Ⅱ级推荐，B级证据）。

由于急性缺血性卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响，包括治疗风险、费用、预期疗效等，了解患者及家属的治疗需求至关重要。应注意与患者及家属充分沟通，交代治疗的获益与风险，确定治疗目标，综合评估后选择临床诊疗方案。

为降低卒中复发率，应尽早启动卒中二级预防（Ⅰ级推荐，B级证据）。[见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》]

本文转自：叩诊锤先生