作者：宋儒亮、郭尔绚、单玉涛、李永丰、何平、宋立志、周攸 、许文滔、陈静雯

本期编委：单玉涛、郭尔绚

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单玉涛 中山大学附属第三医院医疗管理办公室 主任

本案件从审判书的内容来看，属于基本事实比较清晰的医疗诉讼案件，双方争议的主要问题集中在：患者家属认为医方未能及时对患者所患疾病明确诊断而延误病情和治疗，并认为医方提供的病历资料不完整、存在伪造患者及家属签字等过失行为；而医方认为其诊疗行为符合操作规范要求，患者病情加重甚至死亡是自身疾病自然进展的结果，与患者及家属不积极配合治疗有一定因果关系，与医疗诊疗行为之间不存在因果关系。

经法院依法委托的第三方司法鉴定机构鉴定认为虽然医方存在病历书写缺陷等医疗过失行为，但是此过失与患者疾病加重恶化之间无因果关系。同时，法院据此给予驳回上诉人所有诉讼请求的终审判决。

个人非常认同法院依据客观事实作出无责任判定，但是在本案件中我们忽略了两个事实，其一患者在甲医院门诊和两次住院期间，甲医院是否给予患者及家属足够明确的疾病诊断；其二，患者第一次住院期间进行了病理活检其结果有无向患者及家属进行充分告知说明；其三，患者在第二次住院期间，在拒绝了甲医院提供的检查或治疗方案后，是否就其他可能替代治疗进行充分告知。

结合现有资料来说，本人认为甲医院存在第一次住院9月18日取胰头活检后至第二次出院10月12日均未能及时将病理报告结果向患者及家属进行告知，未能及时修订和完善胰腺癌诊断的不足，当然，这个不足与患者疾病的进展不存在因果关系，不影响法院最终驳回原告所有赔偿要求的刚性审判。

另外，医方存在的主要问题是医院的医学人文关怀的缺失，面对恶性程度非常的肿瘤，医院及医务人员更应当给予更多的关爱，耐心解释病情转归，提高患者及家属对所患疾病的认识和理解，增进医患双方的信任，获得患者及家属的积极主动配合和支持，尽最大可能减轻病痛、延长生命和保证生活质量。

因此，在医患关系处理过程中，医疗机构及其医务人员应当高度重视其诊疗行为符合医学专业知识和法律要求之外的医学人文素养培养，构筑医患之间信任的基石，进而避免不必要的医疗诉讼发生。

李永丰  广东省医学会医鉴办  主任

该医案对技术鉴定部分没有提出异议，争议点仍然在鉴定材料的完整性以及真实性上。

有关鉴定材料的完整性的问题，首先医患双方在鉴定会前有向法院提供完整真实材料的义务。如果因隐藏材料或者丢失材料造成的对鉴定意见的影响，应由相关当事人负相应的责任。另外，判断鉴定材料是否完整，也需要评估未提交材料的重要程度。如果未提交的部分材料对医疗诊断治疗行为无明确的影响，不应以此为由来质疑鉴定意见的有效性。

关于本案例材料真实性的判断相对简单，签字的真实性可通过技术手段进行确认。

综上所述，本医案的判决是公正合理的。在实际工作中，我们必须监督医院做好住院病历、门诊病历的规范管理，也要杜绝患者拿病历造假作为借口，为鉴定审判工作增添困难。这个案例也告诉我们，医院对于门诊病历的管理，还是存在不足，因此，做好此项工作，是医院管理者需要思考的问题。

何平  广东鹏浩律师事务所  律师

本案是一名“胰腺癌、梗阻性黄疸”患者在被告医疗机构进行“逆行胆管造影术”“胆管支架术”治疗后出现“胆系感染”，转诊外院后经治疗死亡的案件。本案件的判决，体现了在医疗损害赔偿案件中，医疗过错司法鉴定的证据意义。

在本案件的医疗损害鉴定中，医患双方争议的焦点在于“医方为患者实施的手术导致患者出现的胆系感染并发症，医方的操作是否存在过错以及如果存在过错是否加速了患者的死亡”，但遗憾的是，本案件的鉴定意见，并没有对医方实施的“ERCP+ERPD+EMBE”手术的适应证、手术操作进行评判，也没有对患者术后出现的“胆系感染”并发症的原因进行分析，最后结论中对于“胰腺癌晚期”的转归分析太过宽泛，鉴定意见分析认定“顾左右而言他”，分析认定并没有解决医患双方争议的焦点问题。

这个案件为低治愈率患者医疗损害案件，即患者已罹患低治愈疾病（如恶性肿瘤、癌症等），如果医疗存在误诊误治等医疗过错，如何认定医疗过错与低治愈率患者不良后果（死亡、或诊治延误）的过错比例，这类案件的鉴定以及审判均存在诸多难点。

在本案中，假设医方的手术操作存在过错，与患者的术后胆系感染有关，并且胆系感染使得患者本就复杂的原发疾病更加复杂难治，客观上加重了患者的病情，加速了患者的死亡，那么对于本案件的如何认定损害后果、因果关系是医疗过错技术鉴定的难点，如何确定赔偿客体、赔偿范围是审判的难点。

集合目前的司法观点，低治愈率患者医疗损害赔偿案件中可以借鉴存活机会丧失理论以法律上的因果关系替代事实上的因果关系。赔偿客体上以可期待利益，即医疗过错使得其原本较低的存活或者治愈可能性丧失，医方需要赔偿的不是患者最后伤害或者死亡之损害，而是存活机会丧失本身或者期待适当正确治疗的利益，但是由于生存可能性实质上只是概率或者一种可能性，因此损害赔偿的核算相当困难，所以考虑支持精神损害抚慰金赔偿更具实际意义。在比例关系与精神损害抚慰金上，我们更加期待法官自由裁量权的应用，来体现个案的公平。

周攸  广东广信君达律师事务所  律师

该案的患方对鉴定意见结论有异议，但未在一审中结合异议的内容要求鉴定人书面答复或要求鉴定人出庭质询，仅在上诉时提出对鉴定材料的真实性和完整性的问题，要求重新鉴定，但最终未能得到二审法院的支持。

从代理律师的角度，审查一份医疗损害鉴定意见能否作为定案的依据，当结合鉴定“依据”是否充分进行审查。具体到本案，医疗损害鉴定意见没有对医方实施的“ERCP+ERPD+EMBE”手术的适应证、手术操作进行评判，也没有对患者术后出现的“胆系感染”并发症的原因进行分析，对于“胰腺癌晚期”的转归分析结论也太过宽泛等。

此时，原被告双方均可以要求鉴定人提供术后出现的“胆系感染”并发症可能的原因分析及依据；要求提供医方具备手术适应证和符合手术操作的评判标准；要求对鉴定意见中结论部分对于“胰腺癌晚期”的转归分析情况提供依据；以及审查鉴定意见中对因果关系的阐述是否具有科学性，客观性？通过这样的方式，不仅让法官更明确案件的争议焦点，而且对于依据不足的鉴定意见或程序违法作出的鉴定意见进行重新鉴定或者在判决书中加以分析说明，更利于各方息诉服判。

许文滔  广东广信君达律师事务所  律师

《鉴定意见书》虽经法院质证，双方也发表意见，但拒绝患方重新鉴定的申请，似乎无可厚非。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条规定了重新鉴定的情形，从司法实践来看，缺乏可操作性，对是否应该重新鉴定和能否重新鉴定目前仍然缺乏一定的客观评价标准，尤其对于“依据明显不足”的认定。

本律师认为，法院不应当苛求其中一方要提供足够的证据来否认鉴定意见内容，也不应当过度依赖鉴定意见，对于事实存疑或观点矛盾的情况下，仍然开放必要的救济途径，包括再次鉴定的途径，留存两份乃至多份鉴定意见书的比对研究，再由法院居中裁判的做法似也有一定合理之处，希望法律上能够为此类做法提供一定的辅佐。

郭尔绚  广东省高级人民法院民一庭  助理审判员

侵权责任法第57条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条确立了医疗过错的客观判断标准。

从鉴定意见看，本案医疗机构对患者作出的诊断无误，给予的检查和对症支持治疗符合诊疗常规，手术行为符合诊疗常规，拟行超声引导下肝穿刺符合诊疗常规，不存在过度医疗的情况。除对患者给予符合法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范、常规的诊断及治疗以外，医疗机构还负有妥善书写和保管病历资料的义务。

本案中医疗机构存在病历书写不规范，存在日期书写错误、错别字的瑕疵。但是，从侵权责任另一构成要件因果关系的认定来看，患者自身所患胰腺癌具有恶性程度高、发展较快、预后较差的特点，病程发展迅速，鉴定机构认定医疗机构病历书写不规范的过错与被鉴定人的死亡不存在因果关系，是对疾病自身发展规律、医疗机构违反注意义务的内容和程度予以综合判断后给出的鉴定意见，依据较为充分。在此情况下，人民法院判决驳回原告的全部诉讼请求是适当的。