研究发现，晚期胃癌的免疫治疗疗效可以通过一些生物标记物进行预测，主要包括PD-L1检测、dMMR/MSI-H检测、TMB检查等。

① PD-L1检测

这是目前最为常用的免疫检查点抑制剂疗效预测指标之一，免疫治疗中的PD-1/L1抑制剂，就是通过抑制PD-L1和PD-1的结合，来恢复免疫细胞识别癌细胞功能的。对于晚期胃癌来说，肿瘤的PD-L1表达水平越高，免疫治疗的效果越好。

PD-L1阴性并不意味着完全无效：在不少实践中，发现了有一些PD-L1阴性的晚期胃癌患者仍然能从免疫治疗中获益，说明免疫治疗的疗效并不是由PD-L1说了算的……

② dMMR/MSI-H检测

正常情况下，细胞的增殖会保持一定的遗传稳定性。当遗传出现错误时，就需要“错配修复基因”（MMR）去帮助修复。一旦这个基因缺失（dMMR），各种错误就会一代一代地传下去，日积月累变成高度微卫星不稳定（MSI-H）时，就会发生癌症。

dMMR/MSI-H是目前公认有效的胃癌免疫治疗疗效预测标志物！然而，胃癌中dMMR/MSI-H的发生率并不高，约18.71%-21.92%。

③ TMB（肿瘤突变负荷）检测

指癌细胞中基因突变的数目，肿瘤基因突变的越多，就会产生更多的异常蛋白；异常蛋白越多，也就越容易被免疫系统识别。

在一项免疫治疗的研究中，151例不同的晚期癌症患者（包括胃癌）中，高TMB组免疫治疗有效率比低TMB组提升了38%，进展时间推迟了9.5个月。

研究表明，TMB的高低与PD-L1表达水平没有密切关系。因此，PD-L1阴性的患者也不要灰心，测测TMB试试，只要有一个好消息，就能使用免疫治疗。

如果您在免疫治疗前做了这些检测，并且发现了生物标记物升高，那基本上就属于免疫治疗的“天选之人”，很有可能通过免疫治疗获得较好的治疗效果。

就是从临床上来说，患者可以在免疫治疗期间或结束后，出现与治疗前不同的主观感受，包括一些可以观察到的症状和身体的变化。

① 从临床症状的变化来看

晚期胃癌患者通常会出现胃痛、恶心呕吐、食欲下降、体重持续下降，甚至呕血黑便等消化道症状，也有可能出现转移灶的相关症状（如淋巴结肿大、骨转移疼痛、肺转移咳嗽气紧等）。

一般在1个治疗周期结束后，尽管还没到复查的时间，但患者自我感觉临床症状有所改善，我们可以初步认为免疫治疗是有效的。

当然，也有可能是之前其他治疗（放化疗等）的效果，或者是不良反应减轻等情况造成的假象，我们要注意区分，动态的去观察症状缓解的程度。

② 从肿瘤标记物的变化来看

晚期胃癌常用的肿瘤标记物主要有癌胚抗原 (CEA)、糖类抗原125(CA125)、糖类抗原199(CA199)等。

总体上肿瘤标记物的变化与肿瘤负荷是呈正比的，就是说如果在治疗肿瘤标记物下降或持续性下降，那我们就可以认为免疫治疗是有效的。

不过，由于肿瘤标记物本身的敏感性和特异性较差，甚至有可能出现这个下降、那个升高的结果，需要动态和结合症状、影像学等进行判断。

③ 免疫相关不良反应（irAEs）真的是免疫疗效的“风向标”吗？

相信不少人听说过“不良反应越大/多、免疫治疗效果越好”的说法，这种说法在免疫治疗刚进入临床的时候十分流行，甚至可以说是“深入人心”……

既往一篇发表在《欧洲癌症杂志》上的文章就驳斥了这一观点，文章指出：对于免疫治疗失败患者，很多是还没有出现irAEs就已经退出研究了；而免疫有效的人群则会长时间地留在研究内，从而出现更多的irAEs。也就是说，此前研究对于irAEs的统计，大多数集中于免疫有效的患者群众，这也就导致了统计学的误差，从而得出“irAEs越大、越多，免疫疗效越好”的错误结论……

因此，irAEs并不是免疫治疗的“风向标”，如果您正在经历irAEs，不必过于纠结，观察irAEs的意义在于对严重不良反应进行积极干预、提高生活质量和延长生存期。

临床中，我们评价抗肿瘤治疗是否有效果，除了症状、体征、肿瘤标记物之外，最重要的是通过影像学检查（CT、MRI、PET-CT等），观察肿瘤病灶的变化（如大小、数量）来作为客观评价的标准。

指在接受免疫治疗后，肿瘤没有缩小反而增大，或出现新病灶，但坚持治疗一段时间后，会发现肿瘤逐渐缩小甚至消失。

指接受免疫治疗的部分肿瘤患者，起效时间较慢，在治疗后数周乃至数月（中位时间可能在2.5月至3月以上）才出现的治疗反应。

指在接受免疫治疗后，肿瘤出现急速进展、病情加速恶化的现象。Meta分析显示，免疫治疗后超进展的发生率大概在5.9%-43.1%之间，并且发生超进展的患者生存期更短、预后更差。

指免疫治疗后，观察到部分肿瘤病灶缩小，部分病灶增大的现象，可能与病灶间的异质性和对免疫应答的差异有关。

正是因为这些特殊情形的存在，传统的肿瘤疗效评价体系：WHO标准和RECIST 1.1标准（实体瘤效评价标准），可能会得出非实际的、不客观的评价，并且不足以判断“假性进展”，可能会低估免疫治疗的治疗益处。

因此，医生们为免疫治疗设计了独特的疗效评价标准——实体瘤免疫治疗疗效评价标准（irRECIST）。

该标准最大的特点是：不将治疗后首次复查出现的肿瘤增大或新病灶视为疾病进展（PD），而是在4～8周后再次影像学评估[4]。

① 免疫完全缓解（iCR）：肿瘤病灶消失（包括靶病灶、非靶病灶）且没有新的病灶出现。

② 免疫部分缓解（iPR）：肿瘤大小缩减大于30%。

③ 未确认的疾病进展（iUPD）：肿瘤大小增加≥20%（至少大于5mm），或非靶病灶病情进展，或出现一个或多个新病灶。

④ 免疫稳定（iSD）：不属于前两种情况。

⑤ 免疫明确进展（iCPD）：iUPD在4-8周后再次评估，如果靶病灶及新靶病灶增大≥5mm，则可认定。

除了这些常用的疗效评估方法外，有报道也指出类似于循环肿瘤DNA等可以用于免疫治疗的疗效评估，但仍然需要更多的研究来证实。

对于做免疫治疗的广大晚期胃癌患者来说，一定不要急于求成，免疫治疗起效时间较慢，就算是增大也有可能是“假性进展”，严格遵守医生的指导，才能更加有效地对免疫治疗的疗效做出合理的评估。

来源：李进医生团队