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主动脉夹层一例

2020-08-05作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：李赵龙上海交通大学医学院附属瑞金医院

主诉及现病史

【主诉】发现主动脉夹层4年余
【现病史】患者4年前常规体检发现升主动脉夹层（假性动脉瘤可能），无胸闷、无胸痛、无发热、无双下肢水肿、无头晕、无黑蒙等不适，建议手术治疗，后患者及其家属拒绝手术，未给予进一步诊治，半月前患者因突血，再次于当地医院就诊，查血压190/100mmHg,主动脉CTA提示：升主动脉夹层，血栓形成，假性动脉瘤可能，冠状动脉粥样硬化性心脏病（LAD管腔中重度狭，LCX官腔中度狭窄），心包大量积液。建议手术治疗，进一步诊治，来我院就诊，门诊以“主动脉夹层”收治入院。患病来，神清，精神可，睡眠可，二便可，体重无明显减轻，可平地行走1千米往史：一般健康状况：一般疾病史：高血压病史多年，最高190/100mmHg.未规律药物控制，8年前有过脑梗病史，无明显不良后遗症，否认糖尿病、COPD、大隐静脉曲张、消化道溃疡、CKD等病史。

诊疗思路及过程

鉴别诊断：
主动脉CTA提示：升主动脉夹层，血栓形成，假性动脉瘤可能，冠状动脉粥样硬化性心脏病LAD管腔中重度狭窄，LCX官腔中度狭窄），心包大量积液

诊断

1、主动脉夹层（Debakey II)
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（两支病变）
3、心包积液、心功能II级（实性心律）
4、高血压
5、脑梗死个人史（无明显不良后遗症）
6、非风湿性主动脉霜关闭不全（中度）

治疗方案

阿司匹林                         0.1g/片    每天一次每次一片
替格瑞洛片                    75mg/片   每天两次每次一片
阿利西尤单抗               75mg/支   两周一次皮下注射

随访及患者预后

随访计划：

1月、6月、1年门诊随访
LDLC<1.4mmol/L
抗血小板治疗
平衡饮食及合理运动

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i*在他汀治疗基础上，联合阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i#越高危（基线LDL-C ≥100 mg/dl 、合并糖尿病、poly-V、CABG史）患者，获益越大
下列患者应院内尽早启用阿利西尤单抗：
ACS高危患者（多支病变、多次事件、合并糖尿病）
预计常规治疗不能达标的患者
全人源单克隆抗体，长期安全性与安慰剂相当

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