作者：陈欣辉，岑志栋，罗巍

单位：浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江省医学会罕见病分会

患者是一名58岁的中年男性，主诉自46岁起出现行走不稳伴宽基步态。自起病来，步态障碍进行性加重，伴有言语不清、吞咽困难、站立时一过性黑蒙、勃起功能障碍、尿潴留（需要留置导尿管）以及逐渐加重的下肢僵硬等症状。

起病8年后，他已不得不依靠轮椅出行。患者48岁时的头颅磁共振成像提示小脑和脑桥萎缩，并即被诊断为“很可能的小脑型MSA”。近年来，他出现明显的体重减轻，2年内体重减轻了10公斤，并伴有明显的疲劳和情绪淡漠。患者因下肢僵硬持续恶化至我院就诊。

患者家族史阴性，既往46岁时有鼻咽癌病史，经放疗治疗后未复发；曾反复尿路感染并发脓毒血症休克。

神经系统查体提示患者小脑性构音障碍，双上肢辨距不良和快速轮替试验阳性；双下肢“折刀样”肌张力增高伴反射亢进；双侧锥体束征阳性，包括霍夫曼征阳性、夏达克征阳性和自发性巴宾斯基征阳性。患者无明显静止性震颤、肌肉萎缩、运动迟缓或认知障碍。

头颅磁共振成像显示小脑、脑桥和脑干背侧萎缩，中脑-脑桥比值为0.71，并观察到脑桥“十字征”。此外，在双侧卵圆形区域、双侧额顶叶皮质、侧脑室、脑干皮质脊髓束、中脑脚和小脑白质（左侧>右侧）等多处观察到白质高信号。¹⁸F-氟脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose, FDG）正电子发射断层显像（positron emission tomography, PET）显示双侧小脑和脑桥代谢显著减低（左侧>右侧），右侧纹状体和右侧丘脑代谢轻度减低（图1A-C）。

图1.患者的影像学检查结果

（A）在头颅磁共振成像T2WI横断面图像中可以看到脑桥“十字征”。还可以观察到小脑萎缩（左侧较右侧严重）。（B）头颅磁共振成像T2FLAIR图像显示皮质脊髓束存在白质高信号。（C）¹⁸F-FDG-PET显示双侧小脑代谢明显降低（左侧较右侧严重）。

该患者符合“临床确诊的MSA”的诊断标准，但以体重减轻为主要表现、疲劳、长期病史以及痉挛性截瘫等不典型特征引发了我们对其他鉴别诊断的怀疑。鉴于患者有反复感染性休克病史，我们在清晨检测到其血清皮质醇水平低（78.6 nmol/L）和促肾上腺皮质激素水平高（79.3 pg/ml），提示其患有肾上腺皮质功能减退症。进一步检测患者血浆长链脂肪酸（Very long chainfatty acid，VLCFA），结果如下：C26:0 5.61 nmol/ml（正常值<1.3）；C24/C22比值1.86（正常值<1.39）和C26/C22比值0.138（正常值<0.023）。全基因组测序证实了ABCD1基因半合子突变[c.1534G>A（p.G512S）]，最终患者确诊为X-ALD。在疾病确证后，予巴氯芬和普瑞巴林缓解患者下肢痉挛性疼痛，另予氢化可的松进行激素替代治疗，以改善其疲劳和冷漠的症状。

X-连锁性肾上腺脑白质营养不良(X-ALD)是最常见的过氧化物酶体病之一，是由ABCD1基因突变引起的，其人群发病率约为1/14,700。X-ALD的临床表现多种多样，主要包括儿童脑病、成人脑型、肾上腺髓质神经病（adrenomyeloneuropathy，AMN）和单纯阿迪森型等。在女性患者中，孤立性脊髓病变较为常见。而一种罕见的亚型，即橄榄-小脑桥脑型，以影响成人起病患者的小脑和脑干为主要表型，在没有其他X-ALD表现或家族史的情况下，它们有可能会被误诊为MSA。

在本病例中，患者的临床表现符合“临床确诊的MSA”的诊断标准，即符合小脑型共济失调伴自主神经功能障碍的临床特征并有特征性影像学表现。然而，肾上腺皮质功能不全的症状则是区分X-ALD和MSA的关键线索。另外，累及皮质脊髓束、脑桥和小脑中脚的白质高信号病变，是X-ALD OPC亚型的主要特征。相关文献报道有近84.2%的X-ALD OPC亚型患者均有这一影像特征。但该患者的¹⁸F-FDG PET的检查结果，则与MSA-C型和X-ALD均相符。在各种形式的X-ALD中都曾报道过与临床严重程度有关的脑代谢异常，因此¹⁸F-FDG PET对两个疾病的鉴别诊断没有直接的作用。

诊断X-ALD一直困难重重。在本病例中，患者在被诊断出鼻咽癌后不久就出现了主要的运动症状。鉴于鼻咽癌放疗治疗后神经系统体征的持续进展，并且鼻咽癌已达到临床治愈的状态，因此副肿瘤性病变不予考虑。其他神经系统遗传病，在鉴别诊断中也应仔细排查。例如考虑到患者同时患有运动障碍和多发性白质脑病，鉴别诊断还应包括遗传性小血管脑病（如常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病和常染色体隐性遗传性脑动脉病及动脉硬化伴皮质下梗死及白质脑病）。另外，痉挛性截瘫的某几类亚型（如SPG7和SPG11）也可能模拟MSA的临床表型，在鉴别诊断中，它们也不可除外。最后，在患者的全基因组测序数据中均未发现患者携带任何此类可疑疾病的突变。

综上，我们报告了一例符合“临床确诊的MSA”诊断标准的X-ALD病例。由于患者肾上腺皮质功能减退症相关症状出现较晚，他在花费12年之久，遍历了全国多家医院后，终于在我院获得明确的诊断。分子遗传学技术对于各类疾病的早期识别至关重要，对于复杂疾病的鉴别诊断也具有重大意义。尽管最新版的MSA诊断标准较之前更加严格，但是若不进行基因检测，X-ALD患者仍可能在临床上被“误诊”为“临床确诊的MSA”。因此，对于一些表现出警示征象（见表1）的MSA-C患者，应当考虑X-ALD的鉴别诊断。

表1.MSA-C患者需要进行VLCFA检测的警示征象