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作者：四川大学华西医院 陈飞

审校：四川大学华西医院 魏家富 陈茂

三尖瓣反流（TR）是指由于三尖瓣装置结构和（或）功能异常导致心室收缩期血液从右心室反流至右心房，继而可引起体循环淤血和或右心排血量下降的疾病。三尖瓣装置正常情况下也可能出现轻度TR，一般被认为是正常变异。中/重度TR在一般人群中的患病率约0.55%，且随年龄增长而增加，75岁以上人群中该比例达3.96%。研究显示，中/重度TR是心血管死亡和全因死亡的预测因素，且独立于左心功能、肺高压以及右心收缩功能，提示TR不仅是疾病严重程度的标志，也是不良临床结局的促成因素。

原发性TR是由于三尖瓣瓣叶、腱索和(或)乳头肌的结构异常所致，约占10%，其病因包括先天发育异常（Ebstein畸形等）、感染性心内膜炎、风湿性心脏病、类癌综合征、黏液样变性疾病、胸部创伤、医源性瓣膜损伤（右心导管操作或心脏植入式电子设备导线）等。继发性TR约占90%，可进一步按照病因将其分为室性继发性TR[压力和(或)容量负荷过重或心肌病变引起右心室扩张，继而乳头肌移位牵拉瓣叶致其栓系为主要机制]和房性继发性TR（心房颤动导致右心房与三尖瓣瓣环扩张、瓣叶适应性生长不足为主要机制）。

TR将增加右心负荷，触发或加重右心重构，晚期将导致右心衰竭，出现体循环淤血和或右心排血量下降相关临床表现，包括颈静脉充盈与搏动、外周水肿、腹水、肝脾淤血肿大、消化道淤血症状、乏力、劳力性呼吸困难、运动耐量下降等。然而，患者对TR的耐受性相对较好，常存在较长的所谓无症状期，也可能被左心疾病和或肺高压的临床表现所掩盖。

胸骨左下缘三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音是临床可疑三尖瓣反流的重要线索，吸气或压迫肝脏后杂音可能增强，严重者可伴体循环淤血体征。不过，明确诊断依赖于超声心动图检查，心脏磁共振对于定量三尖瓣反流严重程度具有一定价值。

超声心动图通过对三尖瓣装置的结构及血流动力学评估，可以明确是否存在三尖瓣反流，以及其病因、机制与严重程度。彩色多普勒超声下见收缩期跨三尖瓣血液反流信号即可明确诊断(图1)，通过测量反流束面积、缩流颈宽度、有效反流孔面积、估算的反流量、肝静脉血流频谱等可对三尖瓣反流严重程度进行定性定量评估。由于三尖瓣装置与右心结构的复杂性，超声心动图有时无法对三尖瓣反流严重程度进行准确评估，此时可应用心脏磁共振血流成像技术（2D Flow或4D Flow）全定量三尖瓣反流，计算反流量与反流分数（图2）。原发性TR超声心动图下可见瓣叶、腱索和或乳头肌结构异常，一般可通过结构特征明确病因机制。继发性TR前述装置结构基本正常，以右心室（室性继发性TR）和或右心房/瓣环扩张（房性继发性TR）为主要表现。

图1  超声心动图评估三尖瓣反流

注：图改编自JACC Cardiovasc Imaging 2021;14:61-111.

图2  心脏磁共振4D Flow成像可视化及定量三尖瓣反流

注：图改编自JACC Cardiovasc Imaging 2021;14:1354-1366.

中/重度TR影响患者远期生存，然而临床上几乎均使用利尿剂等药物保守治疗，外科手术治疗率仅约0.5%~2.6%，其中绝大部分（85%）是其他心脏手术过程中同时干预三尖瓣 。单纯三尖瓣修复或置换手术极少开展，其院内死亡率高达8.8%，而且相比于药物治疗似乎并未增加患者远期生存率。由于TR具有较大的异质性和循证医学证据的缺乏，TR最佳干预时机存在较大争议，理论上应在右心室功能不可逆性损害之前，同时也需要充分考虑左心疾病严重程度和（或）肺循环血流动力学情况、终末器官功能损害程度，避免反流严重程度减轻之后右心室后负荷增加导致右心衰竭加重，或左心前负荷增加引起左心功能恶化，或干预效果不能持久再次出现严重反流，或终末器官功能障碍难以逆转。

目前，临床实践指南关于外科三尖瓣修复或置换的推荐意见均是基于较低级别证据（B-NR或C级）。2021年ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南推荐意见如下：

1.原发性重度TR，倘若拟行左心瓣膜外科手术，推荐同期干预三尖瓣；

2.症状性孤立性原发性重度TR，不伴严重右心室功能不全，推荐行三尖瓣外科手术；

3.原发性中度TR，倘若拟行左心瓣膜外科手术，应当考虑同期干预三尖瓣；

4.孤立性原发性重度TR，无症状或症状轻微，伴右室扩张，适合进行手术，应当考虑三尖瓣外科手术；

5.继发性重度TR，倘若拟行左心瓣膜外科手术，推荐同期干预三尖瓣；

6.继发性轻度或中度TR，伴三尖瓣瓣环扩张（二维超声心动图下≥40 mm或＞21 mm/m²），倘若拟行左心瓣膜外科手术，应当考虑同期干预三尖瓣；

7.继发性重度TR，既往曾行或未行左心瓣膜手术，倘若有症状或右室扩张，且无严重左心室或右心室功能障碍以及严重肺血管疾病或肺高压，应当考虑三尖瓣外科手术；

8.症状性继发性重度TR，倘若无法接受外科手术，可以考虑在三尖瓣疾病治疗经验丰富的心脏瓣膜中心行经导管介入治疗。

真实世界中绝大多数的中/重度TR未得到有效治疗的原因，部分可能在于患者常对TR具有较好的耐受性，症状轻微时药物治疗即可缓解，然而症状严重再就诊于心脏瓣膜门诊时常已出现严重右心功能不全或肝肾功能障碍，外科手术风险大，围术期死亡率及并发症发生率高。此外，由于左心疾病和或肺高压引起的右心室后负荷增加是TR最常见的病因，这类患者是否以及何时干预三尖瓣缺乏有力证据和存在诸多争议，也是TR手术干预比例较少的重要原因。

图3  外科三尖瓣手术vs.经导管三尖瓣介入治疗

注：图改编自Interv Cardiol 2019;14:54-61.

近年来，迅速兴起的经导管三尖瓣介入治疗为TR提供了新的解决方案，创新器械层出不穷，不过基本都是模拟外科三尖瓣修复或置换的原理，包括直接缝合瓣环成形、成形环植入、对合缘增强修复及三尖瓣置换（三尖瓣原位或腔静脉异位置换）等（图3）。倾向性评分匹配研究显示，TriValve注册研究中接受经导管三尖瓣介入治疗的患者相比与药物对照组具有更低的心衰住院率以及更好的远期生存。多项单臂研究显示，CardioBand成形环植入、TriClip或PASCAL瓣叶缘对缘修复、EVOQUE或LuX-Valve三尖瓣置换等可以显著改善三尖瓣反流与心功能，具有良好的安全性与有效性。虽然仍缺乏随机对照研究证实经导管三尖瓣介入治疗能改善患者临床结局，但是我们有理由对其前景持乐观谨慎的态度。

思考题

三尖瓣反流外科手术或经导管介入干预前需要综合考虑哪些问题？ 

A.是否存在严重右心室功能障碍

B.左心疾病严重程度

C.肺循环血流动力学情况

D.肝肾等终末器官功能损害程度

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答案明日揭晓

下期预告

肺动脉瓣反流有多种原发/继发性原因，一类肺动脉反流和（或）梗阻的患者是不合并明显肺动脉高压的，另外一类患者不适合介入或手术干预，常见于各种继发原因所致的严重肺动脉高压患者，且肺动脉高压无法通过治疗明显降低。那么以上两类肺动脉瓣反流如何诊断及治疗？敬请期待明日文章！

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作者简介

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陈飞

医学博士，助理研究员，四川大学华西医院心脏内科主治医师。研究方向为心脏瓣膜病介入治疗以及心血管多模态影像学。近年以第一作者在JACC Cardiovasc Interv、EuroIntervention等高水平学术期刊发表SCI论文10+篇，以负责人身份主持多项省部级课题。

陈茂

国家“万人计划”科技创新领军人才、四川省卫生健康首席专家、四川省卫生计生领军人才、四川省卫生厅学术技术带头人、四川省卫生厅“有突出贡献中青年专家”以及首届“国之名医”荣誉称号获得者。FCSC，FACC，FESC，中华医学会心血管病分会常委，中国医师协会心血管内科医师分会常委，中华医学会心血管病分会结构心脏病学组组长，中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员，四川省国际医学促进会副会长，四川省医学会心血管病专委会前任及候任主任委员，长城国际心脏病学组委员会县域心血管医师联盟副理事长。

魏家富

医学博士，主任医师，硕士研究生导师。现任中国医师协会心血管内科分会肺血管病学组委员，四川省医师协会心血管分会青年委员。

2010年获得四川大学心血管内科博士学位，留华西医院心内科工作，历任住院医师，住院总医师，主治医师，副教授，医疗组长，主任医师。主要从事心血管疾病临床诊治，擅长冠心病介入治疗，经皮主动脉瓣置换(TAVR)。同时从事临床教学以及相关科学研究。先后参与编写《临床医学系统整合课程教材——心血管系统疾病》、《临床药物治疗学》、《县级医生继续医学教育培训教材》等著作。