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传统药物与新药物
对心衰的临床影响及其机制
【文末可阅读既往文章】
心衰治疗实用流程梳理
（一）心衰药物治疗流程梳理
（二）哪些人该用SGLT2抑制剂，什么时候用？
（三）ARNI的地位应该是怎样的？
（四）今日要点总结
根据前面7天分析的内容和现有的证据，可以归纳出一个比较实用的治疗流程，供一线的医生参考借鉴。
（点击可查看大图）
初始阶段从利尿剂开始使用，后联合使用三种肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂中的一种，同时可以加入β受体阻滞剂，这两种药物联合被称为“黄金搭档”。之后，如患者血钾水平和肾功能正常，可加入螺内酯——形成治疗的“金三角”。
其核心是以利尿剂和“金三角”为基本方案，全程可以酌情加用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。
在阻断RAS药物中优先选择血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。
这只是一个比较简单的流程，未来我国的心衰新指南会有更新推荐。
下面详细讲讲这张流程图到底该怎么用。
首先，因为液体潴留的原因，绝大多数心衰患者可能都需要用利尿剂。
紧接着是包括阻断RAS的药物、β受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂在内“金三角”，在阻断RAS的药物中可以优先考虑ARNI。
在应用“金三角”的基础上，如果患者血压偏低或者有房颤，可以用地高辛；如果患者是窦性心律，心率在70次/min以上，则可以加入伊伐布雷定。
糖尿病的患者，可以早期与利尿剂、“金三角”一起应用。至于没有糖尿病的患者，能否早期应用，需要根据具体情况判断。
SGLT2抑制剂与RAS抑制剂、β受体阻滞剂不同，对血压、血钾、肾功能没有明显影响，而RAS抑制剂和β受体阻滞剂在用药前需要对血压、血钾、肾功能进行评估后，没有禁忌证才能使用。
如果在临床上“金三角”或者“金三角”中的某些药物不能使用，而患者又有明显的症状，应该考虑使用SGLT2抑制剂。
DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究等证明SGLT2抑制剂有效的研究，都是在应用“金三角”并且情况稳定的条件下，才随机分成SGLT2抑制剂组和安慰剂组。
但是既然SGLT2抑制剂在“金三角”以后使用都能得到肯定的效果，且对血流动力学、血钾、肾功能等几乎没有影响，那临床上为什么不考虑早期应用，以改善患者预后呢？
在保守建议和积极建议两者之中，有很多思考空间需要进一步探究。
ARNI实际上可以算作“金三角”中阻断RAS的药物，已有研究证实ARNI疗效优于ACEI和ARB，所以在阻断RAAS药物中ARNI应该优先考虑。
但是临床中必然还有一部分的患者可能更适合ACEI和ARB治疗，所以应该综合考虑。
分析DAPA-HF研究、EMPEROR-Reduced研究等最近的一些临床研究，可以看出在RAS阻断的药物中ACEI和ARB的临床使用率仍然在70%~80%，ARNI没有超过30%。
这说明在临床上有很多情况下，ACEI和ARB仍然是必不可少的。
这三种药物作为RAS阻断剂在临床上都是有一定地位的。
传统药物伊伐布雷定和地高辛也仍然能发挥一定的临床作用。
上面建议的临床应用推荐仍然是比较传统的，但与既往传统的相比较，主要改变在于：
一是在阻断RAS药物中间优先考虑使用ARNI；
二是SGLT2抑制剂可以考虑在心衰早期和全程使用。
心衰治疗方案仍以利尿剂和“金三角”为基础。在阻断RAS药物中优选应用ARNI。
新药SGLT2抑制剂应在“金三角”后加用。
在下列情况下，SGLT2抑制剂可以早期加用。
伴糖尿病的心衰。
尚不稳定的心衰如出院前、易损期。
各种原因使患者不能使用“金三角”或其成员，或不能耐受递增剂量。
医师认为早期应用对患者有益且安全。
期待黄教授关于这心衰药物治疗流程图的讲解能对大家的临床工作切实有所帮助。
✔ 心衰需要终生维持利尿剂治疗吗？
✔ 患者反复心衰怎么办？需要从哪几个方面考虑？
……
敬请期待明日精彩内容。
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