壹生资讯-胃轻瘫指南解读及初步探索

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胃轻瘫指南解读及初步探索

2023-08-04作者：论坛报小塔资讯

非原创

胃轻瘫（gastroparesis）是指在无机械性梗阻情况下发生固体胃排空延迟的一类临床综合征，主要临床表现为早饱，餐后上腹饱胀、恶心、干呕呕吐等，临床上胃轻瘫常见于糖尿病、神经系统疾病（帕金森病、淀粉样变性等）、结缔组织病（硬皮病、系统性红斑狼疮等）、胃部手术或迷走神经切断术、药物诱发（阿片类药物、抗心律失常药、抗惊厥药等）、病毒感染（诺如病毒、EB病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒等）或术后迷走神经损伤等。其病理生理特征尚不十分清楚，目前认为与Cajal细胞缺失、肌层纤维化、肌层神经元周围炎性细胞浸润、神经元异常等有关。

2022年8月，美国胃肠病协会(ACG)发布了胃轻瘫诊治指南。该指南是对2013年ACG关于胃轻瘫指南相关的更新，总结胃轻瘫的危险因素、诊治等相关内容，并为胃轻瘫的临床管理制定建议。指南总结了以下风险因素、诊断和管理的观点（图１）。

图1 指南建议内容

指南对于胃轻瘫的诊断和治疗同样也提出了更新。对于诊断而言，推荐胃排空闪烁扫描（SGE）作为评估有上消化道症状的胃轻瘫患者的金标准方法。¹³C呼气试验也是得到批准的胃排空检测方法，将¹³C标记的底物（通常为辛酸或螺旋藻）掺入固体食物中，通过分析呼气中的¹³C含量来反映固体食物中¹³C标记底物的胃排空率。其结果与闪烁扫描有很好的一致性，灵敏度和特异度分别为75%~86%和80%~86%。

2022年美国一项回顾性研究统计了美国国家行政健康保险数据库的数据，指出胃轻瘫的患病率约为267.7/10万人，通过指南推荐的检测方法明确诊断胃轻瘫的发生率为21.5/10万人。而这一类患者还往往合并有多种疾病，如慢性肺部疾病、周围血管疾病、糖尿病合并慢性并发症、结缔组织疾病等。

2022年指南对于胃轻瘫的临床管理流程较2013年有明显完善：

图2 2022 ACG胃轻瘫指南临床诊疗流程

在治疗方面，对于明确诊断胃轻瘫的患者，初始治疗包括饮食调整（少吃多餐，低脂、只含可溶性膳食纤维的食物）、优化血糖控制和补液，对有持续症状的患者使用促动力药和止吐药进行干预治疗（甲氧氯普胺、西沙必利等）。而对于药物治疗无效的患者，充分沟通后可考虑胃大部切除术或幽门成形术(Heineke-Mikulicz幽门成形术)、胃造口、胃经口内镜下幽门肌切开术（gastric peroral endoscopic myotomy, G-POEM）、肠内营养等。其中指南推荐意见第20条指出：对于药物治疗难以控制症状的胃轻瘫患者，建议行经口幽门肌切开术进行治疗，而不是不采取任何治疗措施。G-POEM是从治疗贲门失弛缓症的POEM手术发展而来的，要求手术者能熟练掌握隧道技术和肌切开技术，是目前国际上新近开展的、高难度、高疗效术式，手术时间较短，术后可显著减轻患者的症状，改善其生活质量，为治疗难治性胃轻瘫提供了新的方法。

2021年发表在Endoscopy上的一项多中心回顾性研究，讨论了G-POEM治疗76名难治性胃轻瘫患者后一年的随访结果。统计发现，治疗前胃轻瘫GCSI评分中位数为3.6，而术后1年的临床成功率为65.8%，GCSI评分显著降低（图3）。

图3 G-POEM前后12个月GCSI总分和亚量表的变化

另一项比较G－POEM与腹腔镜幽门肌切开术的多中心队列研究发现，G-POEM对于难治性胃轻瘫可能是一种侵袭性更小、更安全有效的治疗方法。两组的技术成功率均为100%，然而G-POEM组术后胃轻瘫主要症状指数GSCI评分、手术时间、住院时间、不良时间发生率均有显著优势。（图4）

图4 G-POEM与手术幽门切开术的相关比较

我中心现已完成胃轻瘫G-POEM手术十余例，患者结合临床症状及检查结果最终诊断考虑胃轻瘫，经G-POEM治疗后早饱，餐后上腹饱胀、恶心、干呕、呕吐、体重减轻等症状均明显缓解，随访无术后相关并发症发生。

ONE CASE

病

例

介

绍

患者女性，46岁，因“反复上腹胀、嗳气、早饱及食欲下降6年”入院。经药物治疗后无明显改善，胃镜提示反流性食管炎（D级），慢性浅表性非萎缩性胃炎，幽门紧缩内镜无法通过，超声胃镜提示幽门前区固有肌层增厚（4.5mm），上消化道GI（观察1小时24分）提示胃排空延迟（图5），CT排除腹腔器质性病变。既往有糖尿病病史。

图5 胃镜及超声胃镜

图5 钡餐

结合患者病史及相关检查，考虑糖尿病胃轻瘫，行G-POEM术。术中进镜至胃窦，见幽门处紧缩内镜无法通过，于距幽门8cm处黏膜下注射，予高频电黏膜切开刀切开黏膜及黏膜下层后，沿胃窦大弯纵轴分离黏膜下疏松组织至胃窦幽门处，予切开幽门处横行肌，见创面无出血，予止血夹封闭创面，再次进镜，见幽门松弛，进出自如（图6）。术后随访患者恢复良好，早饱、嗳气、腹胀等症状较前好转，择期将进一步复查胃镜及钡餐等检查。