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强效降脂，小干扰RNA助力CHIP高危患者平稳过渡PCI术后易损期

2024-07-25作者：Kangn资讯

以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病是我国城乡居民首要死亡原因^[1]。血脂是ASCVD的重要危险因素，有效降低其水平可显著减少ASCVD风险，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点^[2]。然而，目前血脂的长期管理策略仍需进一步完善，尤其是复杂高危冠状动脉病变且有治疗指征的患者（CHIP患者）更应重视术后血脂管理，避免术后梗死再发。

本期我们有幸邀请到空军军医大学第一附属医院陈根锐医师为我们分享1例高危CHIP患者手术前后血脂管理的案例，并让我们跟随空军军医大学第一附属医院李成祥教授对病例的点评，进一步探讨小干扰RNA在CHIP患者中的应用前景，为CHIP患者的术后血脂管理提供新的启示。

专家简介

陈根锐医师

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

心血管内科主治医师，医学博士
ADR独立术者，陕西省医学传播学会委员
擅长复杂冠心病的介入治疗，尤其擅长急性心肌梗死、左主干、慢性闭塞病变等复杂冠心病的介入治疗
对于体外循环（ECMO+IABP）支持下高危冠心病的介入治疗有丰富的经验，《ECMO+IABP支持下极高危PCI术一例》病例汇报入选中国介入心脏病大会（CIT）最具教育意义病例并发言
发表多篇中英文论文，其中《BridgePoint系统开通冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床疗效》是国内首个ADR技术开通慢性闭塞病变的临床研究，被中国专家共识引用
作为主要发明人获得国家实用新型发明专利2项

陈根锐医师病例分享视频

病例分享

基本情况

一般资料：患者男性，68岁，BMI 19.5。

主诉：间断胸痛、胸闷10年，加重1月。

简要病史：患者10年前活动后心前区胸痛、胸闷，呈压榨样，持续约数分钟，休息后可自行缓解，上述症状反复发作。当地医院按冠心病给予药物治疗（具体不详），未见好转。1月前患者自觉上述症状加重，伴咽部烧灼感，于外院就诊，CAG提示冠脉严重病变，遂转来我院进一步治疗。

既往史：胃溃疡病史4年。

个人史：无特殊。

家族史：无特殊。

辅助检查

（1）体格检查：HR 69次/分，BP 152/78 mmHg，T 36.6℃，R 20次/分。神志清，精神可，心律齐，心界向左扩大，其余查体未见异常。

（2）心肌标志物：NT-ProBNP 685.9 pg/ml，cTnT 0.017 ng/ml，CK-MB 1.5 ng/ml。

（3）血生化：肌酐75 μmol/L，尿酸278 μmol/L，K+ 4.45 mmol/L。

（4）血脂：LDL-C 1.83 mmol/L，总胆固醇2.85 mmol/L。

（5）大便常规：大便潜血弱阳性。

（6）冠状动脉血管造影（CAG）：冠脉严重病变。

初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，2、不稳定性心绞痛，3、缺血性心肌病，4、陈旧性心肌梗死，5、慢性心力衰竭（EF≤40%），6、心功能Ⅲ级（NYHA）

7、高脂血症。

治疗方案

术前药物治疗方案：阿司匹林100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，达格列净片10 mg qd，沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，螺内酯片20 mg qd，维立西胍5 mg qd，泮托拉唑40 mg qd，英克司兰284 mg 皮下注射（本次新增）。

手术治疗方案：患者冠脉高危复杂，且心功能差无法实行CABG外科手术，因此短期机械循环（MCS）辅助下行PCI术是其唯一的选择。

（1）体外膜肺氧合（ECMO）虽然是目前最强的血流动力学辅助装置，但它可增加后负荷，增加心室氧耗及心室张力，对于左心功能差的患者易引起左心衰竭。

（2）主动脉气囊反搏（IABP）可以减轻左心室后负荷，减少心肌氧耗，降低左室舒张末压力，并且能够增加冠脉灌注。

ECMO+IABP是目前最佳策略，两者联合既提供强大的血流动力学支持，同时IABP可抵消ECMO易引起左心衰的缺点。

图1 PCI术中经过

术后药物治疗方案：阿司匹林100 mg qd，硫酸氢氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd，达格列净片10 mg qd，沙库巴曲缬沙坦100 mg bid，螺内酯片20 mg qd，维立西胍5 mg qd，泮托拉唑40 mg qd，英克司兰284 mg皮下注射（3个月后）。

随访

（1）手术后1月复查心脏内超声：EF值40%提升至58%。

（2）LDL-C半年内随访结果如图所示：注射第一针英克司兰后患者LDL-C降低显著，3个月后注射第二针英克司兰LDL-C维持稳定。

随访

1个月时，LDL-C降至0.57 mmol/L。

3个月时，LDL-C降至0.54 mmol/L（2024.04.20）。

4个月时，颈动脉超声提示双侧斑块未进展。

图2 随访血生化指标

图3 随访颈部血管超声1个月时，LDL-C降至0.57 mmol/L。

3个月时，LDL-C降至0.54 mmol/L（2024.04.20）。

4个月时，颈动脉超声提示双侧斑块未进展。

图2 随访血生化指标

图3 随访颈部血管超声报告

专家简介

李成祥 教授

空军军医大学第一附属医院（西京医院）

主任医师，硕士研究生导师

中国医师协会心血管疾病防治工作委员会副主任委员
陕西省医师协会常务委员
《心脏病学》杂志特约审稿专家
《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》副主编
独立完成冠心病介入治疗超过2.2万例，平均年PCI手术量1600例，其中CTO-PCI 500例
完成世界首例ECMO+IABP辅助择期PCI治疗高危复杂冠心病患者手术；是亚太地区ADR手术量最多术者；首位Hybrid-CTO亚太地区带教专家
获中华医学科技一等奖（排名第3）；军队医疗成果二等奖1项（排名第2），军队医疗成果三等奖1项（排名第2）
以通讯作者/第一作者发表论文30余篇，SCI论文13篇，单篇最高影响因子22.673
承担国家自然基金面上项目1项，陕西省卫生厅基金1项
承担中国临床注册研究2项，参与发起国际多中心RCT研究1项
国家实用新型专利8项，参编专著3部

病例点评

在本期分享的病例中，患者为68岁男性，因间断胸痛、胸闷10年，1月前加重入院。CAG提示RCA-CTO、LM末端90%狭窄，LCX开口90%狭窄，属于ASCVD超高危人群，需立即行手术治疗，手术方案包括CABG和PCI。但是患者有胃溃疡病史，大便潜血且心功能极差无法行CABG，经科室研究讨论确认，“ECMO+IABP”为患者目前最佳手术方案。

对于此类超高危人群，既往血脂异常且未进行严格管理，为降低再梗风险，术后更应关注血脂达标情况。术后血脂管理特别是三个月易损期尤为重要，血管病变较为严重且血脂不达标会增加再梗风险。英克司兰是强效降脂药，首针即可覆盖三个月易损期，长期使用可改善患者远期预后^[3]。

siRNA药物通过其独特的作用方式，特异性地降低PCSK9的表达，从而增加肝脏细胞表面低密度脂蛋白受体（LDL-R）的数量，促进LDL-C的清除，达到降低血浆中LDL-C水平的目的^[4]，这一机制在多种治疗领域中引起了广泛关注。英克司兰作为siRNA类药物，主要用于治疗成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常，特别是那些对最大耐受剂量他汀类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者，它可以单独使用或与其他降脂药物（如他汀类药物、依折麦布）联合使用^[5-8]。

英克司兰用药方法为皮下注射给药，推荐给药剂量为单次皮下注射284 mg，首次给药后，在3个月时再次给药，然后每6个月给药1次^[3]。英克司兰总体安全性及耐受性良好，关键研究中唯一与治疗相关的不良反应为注射部位不良事件，多为轻、中度，呈一过性^[9-10]。英克司兰的临床应用有望帮助患者实现血脂水平长期稳定的控制，降低CHIP患者术后再梗风险。

参考文献：

1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南（2023年）[J].中华心血管病杂志,2023,51(3)：221-255.

2. Le A, Peng H, Golinsky D, Di Scipio M, Lali R, Paré G. What Causes Premature Coronary Artery Disease?. Curr Atheroscler Rep. 2024;26(6):189-203. doi:10.1007/s11883-024-01200-y.

3. Nihar Desai. The Adherence and LDL-C Lowering Effect of Inclisiran Among Patients Who Received Treatment at Outpatient Clinics. AHA 2023.

4. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 13;376(15):1430-1440.

5. Ray KK, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1507-1519.

6. Raal FJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(16): 1520-1530.

7. Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 77(9): 1182-1193.

8. GWICC_poster GW34-e0796.

9. R Scott Wright.ORION-8:Long-term efficacy and safety of twice-yearly inclisiran in high cardiovascular risk patients.Presented at Late-Breaking Science Session“Late-breaking science on pharmacology”.28 August,ESC Congress 2023.

10. Leavio. Core data sheet. Novartis Pharma AG; 2022.

审批码LEQ0028449，有效期为2024-07-24至2025-07-23，资料过期，视同作废

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