▎药明康德内容团队编辑

2型糖尿病是一种广泛流行的疾病。据估计，2021年全球糖尿病患者数为5.37亿，预计到2045年将增加至7.83亿。此外，糖耐量受损人群是糖尿病的高危人群，2021年估计有5.41亿人糖耐量受损。在所有糖尿病病例中，>90%是2型糖尿病（T2D）。糖尿病前期至T2D的年进展率为5%~10%。目前有多种常规和新型药物可用于T2D的治疗。随着新疗法的不断发展，T2D的治疗前景也在不断发生变化。

1. 双胍类

二甲双胍是糖尿病治疗中应用最广泛的药物之一，是大多数T2D患者的首选药物，该药具有降糖、减肥疗效，此外具有良好的耐受性，一般不会导致低血糖。随着全新证据的积累，未来二甲双胍在抗衰老、癌症治疗与预防等领域也具有应用潜力。

2022年美国糖尿病学会（ADA）诊疗标准指出，对大多数患者来说，二甲双胍可作为其一线治疗，而对于部分高心肾风险患者，可考虑使用钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），伴或不伴二甲双胍治疗。

2. 磺脲类药物

磺脲类药物是治疗T2D常用的一类药物。第一代磺脲类降糖药目前在临床上已经很少应用。第二代和第三代磺脲类药物（如格列本脲、格列吡嗪和格列美脲等），仍然是目前临床上常用的药物。传统上，磺脲类药物是二甲双胍的一线附加治疗药物。该类药物是胰岛素促泌剂，可用性广、起效快，已在临床中应用数十年。尚未有可靠证据证明磺脲类药物可直接增加心血管事件。严重肝功能不全患者禁用磺脲类药物，中重度肾损害患者应谨慎使用磺脲类药物。

3. 格列奈类药物

格列奈类药物主要包括那格列奈、瑞格列奈和米格列奈。格列奈类药物是口服降糖药，耐受性好，可降低餐后血糖。当患者存在二甲双胍用药禁忌时，格列奈类药物可用作单药治疗，但更常与其他药物联合用作二线或三线治疗。

瑞格列奈可用于轻中度肾功能不全（eGFR≥40 mL/min/1.73m²）患者的治疗而无需调整剂量。此外，该药起效快，可灵活地在进餐时间给药，且不需要在两餐之间进食来防止低血糖。

格列奈类药物尚未被证明可以降低心血管风险。非超重或肥胖T2D患者，以及需要灵活调整用餐时间或磺胺过敏、不适合使用磺脲类药物的患者，可以考虑使用格列奈类药物。

4. α-葡萄糖苷酶抑制剂

α-葡萄糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖和乙格列酯。该类药物可降低餐后血糖和改善胰岛素水平。

α-葡萄糖苷酶抑制剂可作为单药治疗，此外也可与其他口服药物或胰岛素联合应用。慢性肠道疾病如炎症性肠病、结肠溃疡、胃轻瘫或易发生肠梗阻的患者禁用该类药物。

有强有力、高质量的证据表明，α-葡萄糖苷酶抑制剂可以减少糖耐量受损向T2D的进展，因此，其可以用于糖尿病前期患者治疗。此外，目前研究表明α-葡萄糖苷酶抑制剂不会影响心血管死亡率、发病率。α-葡萄糖苷酶抑制剂可适度降低体重。

5. 噻唑烷二酮类药物（TZD）

TZD类药物包括罗格列酮和吡格列酮等。该类药物是胰岛素增敏剂，是过氧化物酶体增殖物激活受体-γ（PPAR-γ）的选择性激动剂。    

在患者没有确诊心血管疾病、慢性肾脏病或心血管高风险的情况下，TZD可作为T2D的附加治疗，特别是在需要最大限度控制低血糖风险的情况下。

TZD可使糖化血红蛋白（HbA1c）降低1.0%~1.5%，并可降低空腹血糖和餐后血糖。罗格列酮和吡格列酮在血糖控制方面的疗效相似。TZD类药物比磺脲类药物或二甲双胍具有更好的持久性。TZD可适度降低血压。

此外，有证据表明，对于T2D患者和既往存在心血管疾病患者，TZD类药物可将全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的复合结局风险降低约16%（P=0.027）。

6. 胰岛素

胰岛素能刺激骨骼肌和脂肪摄取葡萄糖，刺激脂肪生成和蛋白质合成，并抑制脂肪分解、蛋白质分解、肝糖原分解和糖异生。

一旦生活方式干预和非胰岛素药物（口服降糖药和肠促胰素治疗）无法控制血糖水平，就必须进行胰岛素治疗。通常，基础胰岛素可作为初始方案添加到当前的治疗中。

新诊断的T2D患者或可受益于短期胰岛素治疗，因为这可恢复β细胞功能并可缓解高血糖。良好的血糖控制和胰岛素治疗可以预防微血管并发症。此外，胰岛素不会增加或减少主要心血管不良事件，各类胰岛素不会影响心血管结局。

7. 胰岛淀粉样多肽类似物

胰岛淀粉样多肽是一种神经内分泌激素，与胰岛素同时存在并共同分泌，可预防餐后高血糖。普兰林肽（Symlin）是一种合成胰岛淀粉样多肽类似物，可用于糖尿病的治疗。对于血糖控制不足的患者，该药可用作餐时胰岛素治疗的辅助治疗，伴或不伴磺脲类和/或二甲双胍药物治疗。

DPP-4抑制剂是T2D患者除二甲双胍外的二线治疗。根据ADA和欧洲糖尿病研究学会（EASD）指南，在患者没有确诊心血管疾病、高心血管风险或慢性肾脏病的情况下，应考虑使用DPP-4抑制剂，特别是在需要减少低血糖的情况下。

DPP-4抑制剂与多种抗糖尿病药物（即二甲双胍、SGLT2i、TZD和胰岛素）联合应用效果良好，但不建议与GLP-1受体激动剂联合使用。DPP-4抑制剂可将HbA1c水平降低约0.5%~1%，此外可以降低血压，但其降压作用要取决于具体情况。

2. GLP-1受体激动剂

GLP-1以葡萄糖依赖性方式刺激胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，降低食欲，减缓胃排空。一些试验已经证实GLP-1受体激动剂在降低HbA1c方面的有效性，其低血糖风险相对较低，除非与其他药物联合使用。此外，GLP-1受体激动剂显示具有心血管获益。

GLP-1受体激动剂包括艾塞那肽、利西那肽，利拉鲁肽、度拉糖肽和索马鲁肽等。

艾塞那肽、利西那肽为短效GLP-1受体激动剂，半衰期为2 h~4 h，主要影响和降低餐后高血糖。长效GLP-1受体激动剂包括缓释艾塞那肽、利拉鲁肽、索马鲁肽和度拉糖肽等，主要改善基础高血糖。此外， Tirzepatide是一种新型GIP和GLP-1受体双重激动剂，可控制血糖、减轻体重。

3. SGLT-2i

SGLT2i包括卡格列净、达格列净、恩格列净和艾格列净等。SGLT2i类降糖药物，不仅可以降低血糖，还可以改善T2D患者的心肾预后。艾格列净和达格列净也适用于射血分数出现下降的心力衰竭（HFrEF）患者（伴或不伴T2D）。此外，达格列净适用于伴有或不伴T2D的CKD患者，而卡格列净适用于伴有糖尿病肾病的T2D患者。目前的指南建议，对于已确诊心肾疾病或具有高心血管风险的患者，一旦诊断为T2D，应立即启动SGLT2i治疗。

现今有多种在用以及研发中的T2D治疗药物，临床中应根据不同患者情况，考虑当前HbA1c、并发症等因素，合理选择降糖药物，提高患者依从性以及治疗成功率。