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急性心肌梗死1例

2020-09-21作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：尹娜北京安贞医院

主诉及现病史

主诉:反复胸痛4年，再发2月。

现病史:患者大量饮酒后出现间断前胸疼痛，伴出汗，持续不缓解，口服速效救心丸后约半小时稍减轻，于我院急诊科就医，心电图示下壁导联可见Q波，予口服阿司匹林300毫克、替格瑞洛180毫克、可定10mg，患者症状仍无减轻，于我院急诊行冠脉造影示，；LAD近段狭窄60%，Rca远段狭窄70%，血流Timi3级。

预防接种史:正规。

过敏史:无药物过敏史。

外伤史:无外伤史。

手术史:无手术外伤史有冠脉介入治疗史2年前Lcx支架无冠脉搭桥史。

输血史:无输血史。

地方病地区居住情况:无。

冶游史:无冶游史。

吸烟情况:否认吸烟史。

饮酒情况:否认饮酒史。

婚育史:26岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，有有2女。

家族史:父亲健在，母亲健在，女儿健在，否认家族性遗传病否认家族传染性疾。

诊疗思路及过程

体格检查：伸舌居中，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无压痛，乳房双侧对称。呼吸运动正常，呼吸规整，肋间隙正常，语颤双侧对称。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，无肌紧张，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(b)趾)、关节正常，下肢无水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧巴宾斯基征阴性。

右冠状动脉(rca)近段管壁可见钙化斑块，管腔狭窄1-24%；中段管壁可见钙化、非钙化班块，管腔狭窄50-69%。右后降支-pda)未见斑块及狭窄。

诊断

入院诊断:

1、不稳定型心绞痛

2、冠状动脉支架植入术后

3、2型糖尿病

4、高脂血症

治疗方案

诊疗计划:

2020-8-6 局麻冠脉造影+OCT 术后好。

随访及患者预后

1。规律服药，切勿自行停药。

2。出院低盐(2-5g/日)低脂糖尿病均衡饮食，戒烟戒酒，酌情适量运动，保持大便通畅，避免劳累及情绪激动，预防感冒，保持良好的心态。

3。出院后2周(周一到周五上午挂“35病房门诊”号)复查生化、血脂、心肌酶和心电图、心脏超声等，以后第1、3、6、9、12月再来院复查，酌情调整药物。

4。监测血压和心率(b)律)、据此调整相关药物的剂量，使血压低于130/80mhg，安静休息时心率在5060次/分，防止低血压和严重心动过缓的发生。

5。监测血脂检查中低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)、调整他汀类药物加用阿利西尤单抗 75mg/次使其维持1.2mmol/l左右。

6。监测空腹血

糖、餐后2小时血糖，每3月复查糖化血红蛋白，使空腹血糖<6.1mmol/l，餐后血糖<11.1mmol/l，糖化血

红蛋白<7.5%。

7.注意口腔黏膜、鼻粘膜、消化道出血情况，日常注意观察大便颜色，监测粪便常规+潜血，如有鼻腔、口腔出血及呕血、黑便等消化道症状及时口腔科、耳鼻喉科、消化科等科室就诊。

8。观察穿刺处伤口情况，如有异常及时就诊。

9。如有病情变化及时就诊

临床思辨

超高危ASCVD患者，伴多支血管病变，基线LDL-C水平较高。

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