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上消化道出血内镜后管理 | 两版上消化道出血ESGE指南的异同及解读

2022-07-22作者：论坛报小塔资讯

非原创上消化道出血

2021年2月，《内镜》（Endoscopy）杂志在线发表了欧洲胃肠内镜学会（ESGE）最新制定的NVUGIH的内镜诊断和管理指南（以下简称新指南）。

新指南在2015年ESGE指南（以下简称旧指南）的基础上，结合近年来高质量的研究证据，对NVUGIH内镜下的诊断及管理建议进行了更新，本文将从内镜前、内镜中及内镜后三个阶段入手，分三期向大家介绍两版指南的异同及对新指南进行解读。

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三

内镜后管理

1. PPI疗法

与旧指南一致，新指南依然推荐对已行内镜下止血治疗和局部血凝块附着未行内镜下止血治疗的患者给予大剂量PPI治疗，可采用静脉注射80mg（什么药物？）后连续静脉输注（8mg/h），直至内镜检查或治疗后72h。

2. 二次内镜检查

新指南再次重申不推荐对NVUGIH患者常规行二次内镜检测。但是，对有复发性出血高危因素的患者（如内镜检查中发现病变活动性出血，内镜检查显示不佳或检查不完整，无法确定出血的确切来源，或内镜医师认为内镜下止血不理想）可以考虑二次内镜检查。

3. 复发性出血的管理

新指南明确了复发性出血定义，即初次内镜下成功止血后的再出血。若临床有证据表明再次出血，可重复内镜检查，必要时内镜下再行止血治疗。有临床对照试验数据表明，帽式夹对复发性消化性溃疡出血有良好治疗效果。因此新指南强调对于复发性消化性溃疡出血患者，应考虑使用帽式夹止血治疗。

4. 幽门螺杆菌（Hp）的管理

根除Hp对消化性溃疡出血患者的价值以及成本-效益比已经得到充分的证实。新指南再次重申由消化性溃疡引起的NVUGIH患者应尽快检测Hp，若阳性给予抗Hp治疗，若阴性建议择期复查，以确保在此类患者中根除Hp。

5. 抗血栓治疗的管理

（1）双联抗血小板药物和PPI联合治疗：新旧指南均推荐对需要双联抗血小板药物治疗且曾发生过NVUGIH的患者，应同时联合使用PPI。

（2）重启抗凝治疗：对需要长期抗凝治疗的患者，新指南在旧指南的基础上对重启抗凝剂的时机进行了修订，建议华法林的恢复时间最好是在出血事件发生7d内或之后不久（请调整一下表达方式，“之后不久是指什么之后”）。同时，新指南提出在抗凝剂重启时，应该考虑DOAC与VKA的药效学差异（DOAC起效快，只需要几个小时，而VKA需要负荷剂量，且需要较长时间才能达到抗凝效果）。此外，使用有效的评分系统来评估血栓形成风险（如房颤血栓危险度评分CHA2DS2-VASc）和出血风险（如房颤出血风险评分HASBLED）对指导临床决策有重要意义。

总之，NVUGIH患者数量庞大，其临床诊治是一个极其重要的课题。ESGE指南的更新充分体现出近年来NVUGIH诊疗技术的进步和提高，但仍需更多高质量的临床证据以进一步完善。

作者：上海市第六人民医院宁敏陈达凡

来源：宜山论镜