本文发自：中国医学论坛报

2018年国家癌症中心发布数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率呈现逐年上升趋势，中国结直肠癌的防控仍面临严峻挑战。多数结直肠癌患者在初诊或经过治疗后终将出现疾病进展，故改善晚期患者的预后是提高我国结直肠癌人群整体生存率的关键。2017年，拜耳公司研发的小分子多激酶抑制剂——瑞戈非尼（拜万戈®）获批用于晚期结直肠癌的三线治疗，为广大晚期结直肠癌患者带来希望，进一步推动了我国结直肠癌的全程治疗。2018年10月，瑞戈非尼被正式纳入国家医保报销目录，使得更多结直肠癌患者能够得到获得更好的三线治疗。

为继续推进临床治疗规范化水平、提升结直肠癌患者生存获益，在“雨生百谷熙春时节”的北京、上海、广州、郑州四地同时召开新瑞论坛全国连线会议，来自全国结直肠癌领域的专家共同就结直肠癌的多线程治疗策略等学术热点话题进行了深入探讨。会议期间，北京会场山东省肿瘤医院牛作兴教授、山东省肿瘤医院于甬华教授和青岛大学附属医院刘自民教授分别从新辅助放化疗和持续抗血管生成治疗可为晚期结直肠癌患者带来的获益发表了看法，现整理如下。

牛作兴教授：瑞戈非尼打破结直肠癌三线治疗困境，为患者带来新希望

目前，晚期结直肠癌的主要治疗手段有手术、化疗、放疗、靶向治疗、消融治疗以及免疫治疗，其中，化疗仍为最主要和常用的治疗手段。以往，对于一线、二线治疗失败的晚期结直肠癌患者缺乏有效的可选治疗手段，几乎可以说无药可选。直至瑞戈非尼用于晚期结直肠癌治疗的CORRECT研究数据公布，欧美、日本等国家批准其用于结直肠癌的治疗。随后，基于瑞戈非尼良好的临床效果，逐渐确立了其在晚期结直肠癌治疗中的三线标准治疗地位。而晚期结直肠癌的治疗，也因此告别了三线治疗方案不明确、无药可用的状态，给患者带来了新的希望。

随后，CONCUR研究结果再次证实，瑞戈非尼能够延长晚期结直肠癌患者生存时间、提高患者生存质量，并在亚洲人群中同样具有较好效果，基于此，我国于2017年批准瑞戈非尼作为结直肠癌三线治疗药物。值得注意的是，在进一步的探索中发现，放化疗与靶向治疗的结合能够提高了晚期结直肠癌的治疗效果，且可减少不良事件的发生，更好提高患者的生命质量。而瑞戈非尼在此方面的表现，值得我们期待。

如今，瑞戈非尼作为结直肠癌三线标准治疗药物，其地位不可动摇。2018年，瑞戈非尼被纳入国家医保目录后，更减轻了患者的经济负担，大大提高了药物的可及性，从而使更多结直肠癌患者有机会得到更好的药物治疗，延长生存时间。并且，这不仅能够使患者获益，同时也可支持临床医生更好开展工作和进行科学研究。

于甬华教授：医保助力晚期肿瘤患者的全程获益，新辅助放化疗值得进一步探索

由于我国人口基数大、医疗条件有限，我国很多结直肠癌患者首诊即为晚期。肿瘤的传统治疗是“淘汰制”，即外科、放疗、内科最后中医。而现在，被大力推行的多学科协作（MDT）诊疗模式着实提高了治疗效果，为患者带来了获益。

目前，国内外权威指南均推荐12公分以下，T3、T4淋巴结转移的直肠癌进行新辅助放化疗，实现肿瘤降期，提升患者手术预后，提高患者的生活质量。此外，新辅助放化疗还可防止肿瘤转移灶的形成。

迄今为止，放化疗联合靶向治疗缺乏充分的研究证据。希望可以在结直肠癌的新辅助放化疗方面进行更多研究，为患者提供更多治疗选择。

并且，很高兴看到随着瑞戈非尼等已被证实具有较好效果的靶向药物进入医保，进一步充实了临床医生的“武器库”。作为一名工作近40年的临床医生，深感生命的易逝。不同患者对生命有着截然不同的追求，而对于有求生欲望、对人生有期望、还有很多事情要做的晚期肿瘤患者来说，能够继续延长几十个月的生命是非常宝贵的。而将有效的治疗药物纳入医保，为患者带来获益，从各种角度来看，对国家也具有非常大的潜在获益。

刘自民教授：多角度看持续抗血管生成带来的获益，期待更多数据进一步验证

2018年发布的REVERSE研究为肿瘤治疗提供了新的治疗策略和思路。REVERSE研究表明，对于以往标准治疗失败的晚期结直肠癌患者，相较于优先使用西妥昔单抗，优先使用瑞戈非尼能够给患者带来更长的生存获益。该研究也从侧面说明了，继续使用抗血管生成药物治疗，可为带来更多生存获益。

在以往的抗血管生成治疗过程中，肿瘤为了生存，会通过旁路激活等作用对抗血管生成药物产生耐药。这种情况下使用具有不同抗血管生成作用机制的药物，可能带来更大获益，REVERSE研究的证实了该理论，并为临床带来了新的治疗策略和选择。

从理论上来讲，肿瘤治疗过程中会发生亚克隆突变，也称肿瘤异质性，是肿瘤对抗外界治疗继续生存或转移的方式。这些亚克隆突变往往涉及很多不同基因位点的突变，最终导致肿瘤发生生物学行为的变化，给后续治疗带来影响。目前尚未找到结直肠癌明确的耐药基因，而一旦出现耐药，建议对后续药物治疗的选择进行调整，而非循环进行标准一线和二线治疗。多靶点抗血管生成治疗药物在后线治疗中理应可以发挥更大作用。

并且，抗血管生成治疗在结直肠癌中的治疗作用得到了多项研究的证实，从而得到了多部指南的推荐。而肿瘤的发生发展过程持续有血管生成，因此，持续抗血管生成作用无疑会为患者带来获益。但对于不同患者、不同疾病阶段，要采取不同的持续抗血管生成治疗策略。此观点已经被多数临床医生所接受，作为重要的策略选择。未来，期待更多临床研究数据进一步说明其治疗效果。

晚期结直肠癌三线标准治疗药物瑞戈非尼被批准进入医保，且成为全国各地基本抗癌药物的选择之一，对中国患者来讲是非常好的消息，更加有助于持续抗血管生成治疗策略的实施，可为患者带来了更多的生存获益。不仅如此，对于不接受二线治疗继续化疗的患者，也有了更好的选择，可以适时地将瑞戈非尼前移，医保无疑给予了这部分患者充分的治疗保障。我们有理由相信会有更多临床数据、临床实践证实瑞戈非尼用于前线的治疗效果。