10月11日，美国心脏病学会（ACC）发布了急诊急性胸痛评估和处理专家共识决策路径，共识体现了以高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测为中心的临床决策路径（CDP），并以此区分低危、中危、高危患者。

共识指出，高敏肌钙蛋白水平代表了一个hs-cTn连续的风险——没有检测到的水平可以认为是完全“正常”的。水平越高，与ACS相关的可能性就越大。连续hs-cTn检测，而不是使用99百分位阈值，对于确认心肌梗死的诊断至关重要。

hs-cTn检测应与快速临床决策路径结合使用。对于大多数急诊胸痛患者，这些路径允许在1~2小时内安全排除心肌梗死，从而促进低风险患者的快速处置和出院。

该文件强调，对于急诊急性胸痛患者，初始评估应聚焦于心电图检查，迅速评估是否有急性心肌梗死或缺血的证据。

1、如果心电图显示有ST段抬高型心梗（STEMI）或等同于STEMI的表现，按照2013年ACC/美国心脏协会（AHA）STEMI指南处理；

等同于STEMI的心电图表现包括：后壁STEMI；左束支传导阻滞或符合Sgarbossa标准的心室起搏节律；左束支传导阻滞或符合史密斯改良Sgarbossa标准的心室起搏节律；De Winter征象；超急性T波。

2、如果心电图显示缺血性ST段压低或T波倒置、aVR导联ST段抬高伴多个导联ST段压低、Wellen综合征，按照2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南处理。

3、如果心电图有急性缺血或梗死的其他表现，建议请心内科急会诊，短期内多次做心电图检查，并行急诊超声心动图检查。

4、如果心电图无缺血表现（非缺血心电图），则进入以hs-cTn为基础的临床决策路径，区分低危、中危、高危患者。

在心电图无缺血表现的患者中，根据欧洲心脏病学会（ESC）0/1小时、0/2小时流程和HIGH-STEACS路径判断为低危的患者，可提前出院，无须进一步接受院内诊断性检查。

虽然不建议对这些确定为低危的患者常规进行风险评分，但可疑考虑选择性地应用改良HEART评分或EDACS来进行评估，尤其是临床医生根据病史或就诊时的症状怀疑可能风险更高的患者。

对于希望对低危胸痛患者的急诊出院采取更保守办法的医院，可以考虑对低危人群进行风险评估。

对于经风险评分评估为中危或高危（改良HEART评分≥4分或EDACS≥16分）的患者，可考虑进一步进行无创检查、早期门诊随访（30天内，如果可行，14天内）或出院后立即进行门诊无创检查。

采用“三级”hs-cTn路径（ESC 0/1小时或0/2小时流程）进行筛查后，大约有1/4的患者被评估为中危患者。

对于中危患者，建议3~6个小时复查hs-cTn检测：如果动态检测hs-cTn明显升高，表明为急性心肌损伤和可能是心肌梗死；如果hs-cTn无明显变化，在选择进一步无创检查时，应考虑之前的检查、症状为急性冠脉综合征的可能性、既往的hs-cTn水平、风险评分及是否可获得快速随访。

对于无须进一步检查即出院的患者，建议进行早期随访。

无须进一步检查即出院的标准是：hs-cTn无明显动态变化，且（1）近期检查（2年内冠脉造影或冠脉CT血管造影，或1年内负荷试验）正常；（2）症状不符合急性冠脉综合征；（3）hs-cTn的慢性升高与既往检测水平相比无变化；（4）改良HEART评分<4分或EDACS<16分。

需要注意的是，中危患者的风险高于“排除（rule-out）”患者，因为他们经常已有心血管病、合并心血管危险因素或其他疾病，建议密切随访，最好是7天内。

对于在出院前接受无创检查但结果正常或评估为低危的患者，采用一个更长的随访时间窗是合理的。

对于出院前接受无创检查的患者，建议将其送入留观病房，作为住院治疗的替代方案。

症状符合急性冠脉综合征且左室收缩功能下降的患者，应考虑做冠脉造影。

负荷试验显示有中度或重度缺血的患者，或冠脉CT显示有阻塞性冠心病的患者，应进一步住院评估，强烈考虑冠脉造影。

对于经冠脉CT评估为临界阻塞性冠心病（狭窄＜70%）、未归为高危的患者，在进行有创冠脉造影检查前，可考虑行CT血流储备分数或负荷试验。

对于负荷试验显示无或轻度缺血、非阻塞性冠心病或阻塞性冠心病但CT血流储备分数＞0.8的患者，应考虑出院。

其中，非阻塞性冠心病患者或冠脉钙化积分≥100分的患者，应启动他汀治疗；非阻塞性冠心病或冠脉钙化积分≥100分且出血风险低的患者，启动阿司匹林治疗可能也是合理的。

对于经hs-cTn路径评估为高危的患者以及1~3小时内hs-cTn出现明显动态变化的患者，大多数需要住院和（或）在出院前请心脏专科会诊，建议采用心肌梗死通用定义来进一步区分1型心梗、2型心梗、急性心肌损伤、慢性心肌损伤。

诊断为1型心梗的患者，应根据ACC/AHA STEMI指南和NSTE-ACS指南处理，建议心内科门诊密切随访、出院时转诊进行心脏康复治疗。

诊断为2型心梗或急性心肌损伤的患者，应由最合适的医疗团队（内科、外科、心脏专科）收治，治疗导致心肌梗死或心肌损伤的潜在诱因。由于该类患者后续发生不良心脏事件的风险较高，建议心脏专科门诊随访。

在管理慢性心肌损伤（hs-cTn升高但无明显动态变化）患者时，应个体化。这类患者无须常规住院或请心内科会诊，除非有住院指征（hs-cTn升高除外）。

由于慢性心肌损伤与潜在的心血管结构和功能异常有关，对于近期未做经胸超声心动图检查的患者，建议在心内科门诊随访时进一步行经胸超声心动图检查。

来源：中国循环杂志