壹生资讯-铋剂四联疗法根除Hp，为何复查为阳性？如何进一步处理？| 消化年度干货

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铋剂四联疗法根除Hp，为何复查为阳性？如何进一步处理？| 消化年度干货

2022-12-08作者：论坛报小塔资讯

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指导专家

刘文忠教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

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铋剂四联疗法根除Hp，为何复查为阳性？如何进一步处理？

根除Hp抗生素管理原则

《幽门螺杆菌(Hp)感染的处理：马斯特里赫特Ⅵ/佛罗伦萨共识报告》（以下简称《马六共识》）提到，就抗生素管理而言，即使在一线治疗前，推荐常规行敏感性试验（分子试验或培养）是合理的。然而，在常规临床实践中普遍使用这种敏感性指导的策略仍有待确定。

幽门螺杆菌的根除治疗中，理论上药敏试验指导的治疗可能更合理，但在实践中，大多数治疗还是采用基于经验的治疗。

为何药敏试验的策略有待确定？

这是由根除幽门螺杆菌的抗生素特性所决定的。

目前，推荐的根除幽门螺杆菌的抗生素主要有6种，可分为2类，一类是耐药率高、容易耐药的抗生素，例如克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑；另一类是耐药率低、不容易耐药的抗生素，例如阿莫西林、四环素和呋喃唑酮。

《马六共识》推荐的根除Hp方案包括：铋剂四联疗法、非铋剂四联疗法、三联疗法、高剂量二联疗法和利福布汀三联疗法根除方案（图1）。利福布汀是二线抗结核药，我国结核病发病率和耐药率高，因此在我国并未被推荐。

图1 《马六共识》推荐的根除Hp方案

如果使用克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等容易耐药的抗生素组成的三联疗法治疗，要求做药敏试验；如果使用阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等不容易耐药的抗生素组成的三种方案，由于耐药率低，经验性应用的话，根除率很高，因此不需要药敏试验。

经验选择治疗方案须遵循的原则

经验选择治疗方案可遵循下列原则：（1）方案选择应根据疗效、费用、不良反应和药物获得性平衡后抉择。（2）常规询问既往抗生素应用和不良反应史，已应用过克拉霉素、甲硝唑和/或左氧氟沙星者，应尽可能避免。（3）含左氧氟沙星（基于国际惯例）方案不作为一线治疗；含呋喃唑酮的方案因为国家药监局相关新规定而存在应用困境，其他方案不分一线、二线。（4）青霉素不过敏者应尽量选择含阿莫西林的方案，青霉素皮试阳性不等于青霉素过敏，皮试阳性者可酌情再次皮试。（5）2种耐药率低抗生素组合较易获得高根除率；而一种耐药率低、另一种耐药率高组合疗效不如2种耐药率低组合稳定。（6）含克拉霉素和（或）左氧氟沙星的方案不能重复应用，重复应用甲硝唑时剂量需要优化（增加剂量至1.6g/d）。（7）疗程尽量选择14d，除非相关研究已证实10d疗程根除率≥90%，尤其是初次治疗失败后。

根除失败的原因有哪些？

1. 抗生素耐药：幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐药的广泛流行，是导致治疗失败的重要因素。

2.患者依从性：患者依从性差，不规范服药，容易导致幽门螺杆菌对抗生素产生耐药性，使后续治疗更加困难。

3.抑酸不足：幽门螺杆菌定植于胃内，抗生素在酸性环境下较难发挥作用，因此抑酸效果不佳也会导致根除治疗失败。

三联疗法如果根除失败，是否可以补救呢？

三联疗法根除失败，可以增加铋剂组成四联疗法治疗方案。铋剂可以在很大程度上克服克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药。因此，在高耐药率和耐药率不明的情况下，推荐应用铋剂四联疗法。即使耐药的情况下，加上铋剂后也不一定需要做药敏试验。

铋剂四联疗法根除失败，如何进一步处理？

耐药主要是对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星，多次治疗失败后还可选择耐药率低或几乎不耐药的阿莫西林、呋喃唑酮和四环素（可重复应用），优化甲硝唑剂量后也可再次应用。此外，基于药敏试验结果选择抗生素也是一种策略，但作用可能有限。选择受CYP2C19基因多态性影响小的质子泵抑制剂，如雷贝拉唑、埃索美拉唑，也可增加质子泵抑制剂的剂量。

刘文忠教授：独家解读《马六共识》

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延伸学习

第六次中国Hp感染处理共识

我国是幽门螺杆菌感染大国,近年来随着Hp根除治疗的广泛开展,感染率有所下降,但随之而来的抗菌药耐药率的提升,成为Hp根除治疗的又一大挑战。时隔5年,《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除部分）》再次更新。本共识共30条陈述，分为四部分：①Hp感染的诊断、②Hp感染的根除指征、③Hp感染与胃癌、④Hp感染与胃肠道微生态。

共识更新！知识重点不可错过！

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