一、 中国甲状腺癌的流行病学特征

在2008-2012年期间，中国大陆共有27842例15-84岁的新诊断甲状腺癌患者。观察全国的甲状腺癌年龄标准化发病率，每10万名女性中有0.7例-33.9例，每10万名男性中有0.4例-11.6例，女性是男性的3倍。我们还可以看到中国不同地区之间的年龄标准化发病率差异非常之大，上海、杭州的发病率“遥遥领先”、其次为嘉兴、江门、武汉、北京、广州、哈尔滨、珠海、中山、连云港、无锡等地。与此同时，城乡差异显著。在21个城市登记处，甲状腺癌发病率显著高于附近农村地区。城市地区，女性和男性的年龄标准化发病率分别为 19.0例/10万人和6.1例/10万人，附近农村地区分别为4.9例/10万人和1.4例/10万人。这种地理差异主要体现在甲状腺乳头状癌上，在所有登记的确诊甲状腺癌病例中，乳头状癌占大多数，且发病率的增加主要集中在中年人群非老年人群，尤其是在经济发达的大城市，这种特征更明显（图1）。

图1不同地区根据甲状腺癌组织亚型统计的年龄标准化发病率，女性(A)和男性(B)

而与发病率相反的是，中国的甲状腺癌死亡率仍然很低。以往的研究表明，2010年女性和男性的甲状腺癌的年龄标化死亡率为0.35例/10万人和0.19例/10万人，远远低于观察到的发病率。即使在杭州、嘉兴和尖山县所在的浙江省等高发地区，2000年至2012年期间，甲状腺癌的年龄标化死亡率也稳定在相对较低的水平。因此我们可以看出中国大陆地区甲状腺癌普遍存在着过度诊断，这一现象在城市地区尤为显著。

二、 甲状腺癌过度诊断的中国地图

根据全球范围内的观察，甲状腺癌过度诊断的一个明显的流行病学特征是，发病率的增加通常伴随着确诊年龄的变化，高峰出现在中年左右(35-64岁)，而不是20世纪80年代之前观察到的较高年龄(65-84岁)。而在研究团队绘制2008-12年确诊年龄的发病率与年龄的关系图时，发现中国许多地区也遵循了这一模式，发病年龄曲线类似于倒U型，这在年龄标化发病率较高的城市地区和上海、杭州等大城市尤为明显（图2a），但在农村地区则不那么突出(图2b)。除嘉善县外。尤其是女性被发现在生命早期(30-49岁)被确诊，这可能是因为妇科和产科的原因，使得她们比男性更容易获得医疗系统的检查。

图2a 城市地区按性别分列的甲状腺癌年龄标准化发病率 (按10年分组) 。图中红线为女性，蓝线为男性；实线为实际观察发病率，虚线为预期发病率。

图2b 农村地区按性别分列的甲状腺癌年龄标准化发病率 (按10年分组)。图中红线为女性，蓝线为男性；实线为实际观察发病率，虚线为预期发病率。

为了评估过度诊断的影响，该项目组在引入超声检查之前确定了一个症状性甲状腺癌发病率的历史预期年龄特异性曲线，就是我们在图2中看到的虚线。而什么是预期年龄特异性发病率呢，它是指在没有过度诊断的情况下，通过假设年龄曲线与引入先进诊断技术和增加监测之前的时期相比保持不变来估计的。即随着年龄的增长发病率呈指数增长，这也与多阶段致癌模型一致。而研究团队就是根据观察到的实际发病率和预期年龄特异性发病率的差异来计算过度诊断的比例。据估计，2008-2012年间，在所有21个城市登记处中，女性甲状腺癌患者有20114例，而过度诊断的患者有16721例，占比83.1%， 6452例男性甲状腺癌患者中，过度诊断患者有4986例，占比77.3%。据估计，上海、杭州、武汉、北京和广州等大城市的过度诊断比例最高，占男女甲状腺癌病例的70%以上。对于所有14个农村登记处，估计989例女性甲状腺癌病例中有597例被过度诊断，占比60.4%，287例男性病例中有170例被过度诊断，占比59.2%（图3）。

图3 2008-2012年不同地区女性甲状腺癌的年龄标准化发病率，病例数和过度诊断比例。*为农村地区。深蓝色为过度诊断，浅蓝色为正常诊断，灰色为未区分数据

此外，研究团队还进一步评估了中国甲状腺癌过度诊断的现象与卫生保健的可获得性之间的关系。在以往的国内和国际研究中发现，超声筛查的流行程度和社会经济发展与甲状腺癌发病率呈正相关。而作者也发现，甲状腺癌的年龄标准化发病率与人均国内生产总值(GDP)和每1000人的医院床位数密切相关，这说明甲癌的过度诊断与经济水平以及医疗保健制度的完善息息相关。在医疗服务可及性更好、当地人群承受能力更好的地区，甲状腺癌的过度诊断更多。

三、 甲状腺癌过度诊断的影响

不同于韩国将甲状腺机会性检查纳入国家筛查范围，我国没有有组织的甲状腺癌筛查项目，但医疗服务的不受监管的性质可能会导致大量不必要的检查。而甲状腺超声被列入中国许多体检中心的筛查项目，特别是在城镇职工基本医疗保险计划逐渐完善的当下，在医疗保健服务主要是私人和基于市场的环境中，例如在许多正在经历经济转型的中等收入国家。当成像技术被用于其他医学原因时，甲状腺癌也可以被顺便识别。此外还需特别注意的是，尽管农村地区更少出现过度诊断，但随着中国城市化进程和社会经济的快速发展，城乡差异逐渐减少，甲状腺癌过度诊断的趋势可能会蔓延到农村地区。比如图2b中农村地区出现明显过度诊断的嘉善县，是中国百强县，经济实力雄厚。 

在中国社会面临转型的今天，各个领域都会出现或多或少过度的问题，亟待重视及解决，医疗领域尤为如此。过度诊断可能会将健康人变成病人，并使他们遭受不必要的伤害和终身治疗。大多数被诊断为甲状腺癌的患者都接受了甲状腺全切除术和其他治疗(如放射治疗和颈淋巴结清扫)，并且这些患者中有不可忽视的比例还存在术后并发症。而除了身体和心理后果之外，过度诊断还会导致医疗保健系统的巨大财务成本，转移本可用于为所有公民提供有效、负担得起和公平的医疗服务的资源。作为新兴经济体，过度诊断这一问题是对中国自身医疗服务合理使用的预警，也为处于类似发展阶段的其他国家地区提供了借鉴。因此，我们需要呼吁医学领域持续的监测、分析和探讨，有助于我们更好地发现、更合理地应对甲状腺癌。