【儒亮时评】开有价值的刀，需敢创新、善化解疑难杂症的专业强医师，也要断对错、能说明前因后果的专业高律师，缺一不可，否则，进行中的救治、保障与权益，就不全面，也不统一，更不对等。

来源：中国科学报    转发：光明网    时间：2020-10-26

“在尊重患者知情权的基础上，医生要敢于拍板，敢于承担一些风险，敢于碰触禁区、挑战自己，最终帮助患者活下去，并且是有质量地活下去。”近日，上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科主任赵晓菁在接受《中国科学报》采访时表示，外科医生最重要的能力就是，善于判别患者是否真正能从外科手术中获益，远离过度诊疗，坚持开有价值的刀。

据国家癌症中心统计，我国肺癌发病人数和死亡人数已连续10年位居恶性肿瘤之首，每年新发肺癌约78.7万人，因肺癌死亡约63.1万人。

而赵晓菁的日常工作就是与肺、纵隔、气管等胸部疑难疾病打交道。他一直主张严格遵循肺癌的规范化诊治，极力提倡局部晚期肺癌的多学科序贯治疗，重视肺癌手术的微创化、精准化。

不必“谈磨色变”

近年来，随着肺部磨玻璃结节检出率逐年增多，很多人“谈磨色变”。那么，肺部磨玻璃结节是不是癌？要不要开刀？

所谓的肺内磨玻璃结节影（GGN）是指在高分辨率CT（HRCT）图像上表现为肺内局部或多处密度轻度增加，呈局灶性云雾状密度的阴影，其内的支气管及血管纹理仍可以显示，通常具有体积小、密度低、形态学不典型等特点。

除了炎症、肺泡内出血等因素可以在影像学上表现为磨玻璃结节，非典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸润性腺癌（MIA）和部分浸润性腺癌也可以呈现为纯磨玻璃或混合性磨玻璃结节。这些癌浸润前病变或浸润性病变，在CT影像表现出来的都是“磨玻璃结节”，那么究竟哪一种需要手术干预，哪一种需要随访呢？

对此，赵晓菁表示，肺部磨玻璃结节并不是肺癌癌前病变的代名词，大部分是良性的，而且生长非常缓慢，治愈率很高。“磨玻璃结节也有懒惰和勤劳之分，并非都是‘恶魔’。即便是癌浸润前磨玻璃结节的生长过程也非常缓慢，可以随访观察，不必恐慌。即使是原位癌和微浸润癌，手术微创治疗的效果很好，治愈率几乎是100%。”

为此，赵晓菁团队提出肺癌早期筛查诊断“金标准”——根据磨玻璃结节的大小、密度、边界以及有没有相对增粗的血管卷入等4个要素，判断是否为早期肺癌。

赵晓菁说，医学不仅是自然科学，还是社会学、心理学。外科医生可以适当后退一步，设身处地为患者的生理、心理问题通盘考虑。比如，一位七八十岁的老年人，如果不干预也不影响生活质量，那为何一定要进行手术呢？

选择合适的治疗手段

对于肺部磨玻璃结节的处理，主要是基于早诊早治的理念。卫生经济学研究数据表明，早期肺癌得到及时治疗，只需花费5万~10万元就能得到很好的效果，而一旦到了晚期，即便花费50万~60万元甚至更多，患者也只能维持1~2年的生命。

近20年来，胸腔镜、达芬奇机器人手术、微波消融等微创技术的创新，促使肺癌手术技术有了突飞猛进的提升。

“手术时间越来越短，从早期的三四个小时到现在只需1个小时。手术切口越来越小，从早期的三四个孔，到两个孔，再到现在尝试只切一个2～4厘米的孔，虽然难度更高，但是患者获益更大。”赵晓菁说。

近年来，微波消融术、靶向治疗、免疫治疗等新技术的出现，也在肺癌治疗中取得了令人惊喜的效果。

赵晓菁解释说，微波消融术主要针对早期、没有浸润的原位腺癌，将微波作用在结节上，将结节活活“烧死”。目前随访观察效果很好，没有局部复发，没有远处转移。

而对于有驱动基因突变致癌的患者，可以用靶向治疗。手术前进行诱导靶向治疗，手术后进行辅助靶向治疗，可以部分替代手术前后的化疗，效果与化疗差不多，但副反应轻多了。

免疫治疗是最近两三年肺癌治疗关注的热点。“我们尝试对相对局限晚期、可能有手术指征的患者，在术前进行诱导免疫治疗联合化疗，在患者取得良好的病理缓解率后再进行精准的手术根治性治疗。”赵晓菁说，无论采取何种治疗方式，医生都必须严格遵守规范化诊疗准则，同时还要结合每位患者的实际情况。

慈善大爱助力贫苦人群

精湛医术的背后，赵晓菁还有一颗医者仁心。2013年，他与丁言忠先生一起创设了“慈菁基金”，专门用于贫困人口的早期肺癌筛查与治疗。

说起“慈菁基金”，赵晓菁向记者讲述了其中的缘由。

几年前，丁言忠70多岁的母亲在其他医院被许多专家诊断为罹患肺部恶性肿瘤，赵晓菁接诊后经过仔细比对分析，断定是良性病变。丁言忠全家人一下子从惊恐无助中解脱出来，也因此对赵晓菁心存感激。基于要帮助更多病人的强烈愿望，他们共同成立了“慈菁基金”，专门帮助贫困人群。

自2013年成立至今，基金累计收到善款500多万元。赵晓菁与山东、青海、云南、浙江等地的卫健委和医院合作，已经为3000名贫困人口进行了肺癌筛查，为近30名确诊为早期肺癌的病人实施免费胸腔镜手术。

据了解，筛查对象除了持有低保或是国家建档立卡的贫困户外，还必须符合肺癌早筛的高危人群标准，如：50~74岁，不论是否吸烟；35岁以上，长期吸烟者；35岁以上，生活、工作环境大气污染严重人群，长期接触射线人群，长时间接触煤烟油烟人群；有肿瘤病史、肺癌家族史、肺部疾病患者。

赵晓菁说，在城市中，肺癌早期筛查的观念逐步普及，通常单位为员工提供的体检中就包含了肺癌早期筛查的内容。“如果能够让偏远地区的贫困人群接受肺癌早期筛查，尽早接受正规治疗，就可以大大降低他们因病致贫的风险，花最小的代价换来最好的效果。”

“未来，基金会将继续在贫困地区开展肺癌预防宣教，并且还会加大对经济与科技欠发达地区的医生的培训力度，以帮助更多的患者。”赵晓菁认为，能为患者解除病痛是一名外科医生最大的乐趣。（张思玮 黄辛）