【摘要】目的：评价顺铂+5-氟尿嘧啶(PF)、多西紫杉醇+顺铂+5-氟尿嘧啶(DPF)、吉西他滨+顺铂(GP)和紫杉醇+卡铂(vc)等4种方案治疗晚期及复发转移鼻咽癌的近期疗效及毒副反应。方法：同一化疗方案的病例列为1组。PF组19例，DPF组22例，GP组23例，TC组23例。分别总结4种方案的有效率、白细胞下降和恶心呕吐的发生率。并将DPF、GP、TC方案分别与PF方案的各项结果进行统计分析。结果：PF组、DPF组、GP组和TC组的有效率分别为42.1l％、72.73％、78.26％、56.5％。DPF方案、GP方案有效率与PF方案相比差异有统计学意义(X2=3.939，P=0.047和X2=5.768，P=0.016)。Ⅲ-IV度白细胞下降发生率GP、TC方案与PF方案比较差异无统计学意义(P>0.05)；而DPF方案较PF方案差异有统计学意义(X2=12.897，P=0.001)。恶心呕吐的发生率4组方案均差异无统计学意义(P>0.05)。结论：DPF、GP、TC方案均是治疗晚期及复发、转移鼻咽癌可供选择的化疗方案。

化疗已经成为晚期及复发转移鼻咽癌治疗的主要方法。本文分析了87例晚期及复发转移鼻咽癌，分别采用PF、DPF、GP和TC等4种化疗方案治疗，评价其近期疗效及毒副反应，为临床应用提供参考。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

入选病例标准：①2000年1月至2008年7月入住我院且有病理学证实晚期、资料完善的鼻咽癌患者；②有客观评价指标，单纯骨转移者除外；③半年内未化疗；④已停用放疗时间大于1个月；⑤PS评分≥1分；⑥化疗前白细胞≥4.0×10⁹／L，血红蛋白≥110g／L，血小板≥100×10⁹／L，肝肾功能正常、心电图正常；⑦分别采用PF、DPF、GP、TC方案化疗2个周期。符合上述条件者共87例。

1.2 临床资料

同一化疗方案的病例为1组，各组临床资料的情况。4组患者资料具可比性。

1.3 复发与转移病灶部位情况

1.4 治疗方法

1.5 评估方法

化疗前后均行肝肾功能、心电图、大小便常规、鼻咽纤维镜、胸片和B超检查等，血常规每周检查2～3次。1～2周期后用CT或MRI检查并评价疗效。白细胞低于2.0×10⁹／L或血小板低于60×10⁹／L时，每天或隔天检查1次血常规。客观疗效采用实体肿瘤客观疗效评价通用标准(Recist)；毒性反应采用WHO毒性分级标准评定。缓解期为自完全缓解或部分缓解起至肿瘤出现复发或进展的时间。

1.6 统计学分析

全组资料用SPSS l3.0进行统计处理分析。PF组与其他3组的疗效及不良反应差异用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观疗效

在可评价的87例病人中，总有效率(CR+PR)为63.22％，CR率为14.9％。有效率TC方案与PF方案的疗效差异无统计学意义(P>0.05)。DPF方案、GP方案疗效显著优于PF方案(P均<0.05)。中位缓解期：PF组4.8月(2～10月)；DPF组5.6月(3一11月)；GP组5.2个月(2.5～11个月)；，I℃组：4.5个月(2～8个月)。TC方案与PF方案比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2毒性反应

PF方案白细胞下降(Ⅲ+Ⅳ度)占21.05％；DPF方案(Ⅲ+Ⅳ度)占77.27％；GP方案(Ⅲ+Ⅳ度)占13.04％；TC方案(Ⅲ+Ⅳ度)占30.43％。Ⅲ-Ⅳ度副反应的发生率TC方案、GP方案与PF方案比较差异无统计学意义(X2=0.481，P=0.682和X2=0.602，P=0.438)；而DPF方案与PF方案比较差异有统计学意义(X2=12.897，P=0.001)。Ⅱ度以上血小板减少，PF方案O例，DPF方案15例，GP方案9例，TC方案3例。DPF方案、GP方案与PF方案比较差异有统计学意义(X2=20.428，P<0.0001和X2=9.462，P=0.002)；TC方案与PF方案比较差异无统计学意义(X2=2.669，P=0.239)。Ⅲ度以上血红蛋白下降、PF方案、GP方案、TC方案均为0例、DPF方案5例。通过对症治疗，10d内均可恢复正常。恶心呕吐Ⅲ度以上发生率：PF方案15.79％，DPF方案40.9％，GP方案、TC方案均为O％，4方案差异无统计学意义(P>0.05)。脱发发生率：PF方案42.10％，DPF方案54.54％，GP方案26.09％，TC方案100％，PF方案、DPF方案、CP方案差异无统计学意义(P>0.05)；TC方案与PF方案比较差异有统计学意义(X2=18.04，P<O.0001)。

3讨论

临床上，NPC患者就诊时已有不少患者不能首选放疗或不宜放疗。而放疗后的患者约50％于5年内死亡；约65％于10年内死亡，其中约43％死于局部或区域肿瘤复发和进展；约57％死于远处转移，后者已成为NPC疗效失败的决定因素。因此如何改进这部分病人的预后，已引起广泛关注。目前，普遍认为联合化疗是治疗这部分病人的主要手段，多年来一直以顺铂／5-氟尿嘧啶的联合方案作为治疗复发或转移鼻咽癌的一线方案，常规剂量有效率多在40％-60％^[1]。而以铂类为基础的联合化疗方案疗效较好，客观有效率为30％-80％。近年来不少学者报道在铂类基础上加入多西紫杉醇、紫杉醇和吉西他滨等治疗晚期鼻咽癌患者，取得了较好的近期疗效。本研究中，DPF方案、GP方案的近期有效率优于PF方案，很明显，该两方案均是在联合顺铂的基础上进行的。多西他赛和吉西他滨是近lO年来应用的新药之一，目前大多数文献报道多西他赛对于乳腺癌、非小细胞肺癌、头颈部恶性肿瘤如中晚期鼻咽癌等有较肯定的效果。本文中，DPF方案的白细胞下降的毒性反应与PF方案比较差异有统计学意义，很明显与多西他赛相关。多西他赛属紫杉类的新一代抗肿瘤药物，通过促进微管蛋白形成稳定的微管并抑制其解聚，使微管未丧失正常功能和微管固定，进而妨碍有丝分裂间期细胞的功能，达到抗肿瘤的作用，其稳定微管作用比紫杉醇大2倍。其主要毒副反应为骨髓抑制，主要表现为白细胞下降。其他包括疲乏、厌食、皮肤反应、胃炎和超敏反应及液体潴留等。本研究中，副反应主要以Ⅲ一Ⅳ度粒细胞减少为主，占77％。由于我们对血常规进行严密监测，及时有效地给予G-CSF并防治感染，因此无感染等原因导致死亡的病例。其次为恶心呕吐、口腔溃疡和脱发等不良反应，各患者的程度不同，治疗后除脱发外均较快恢复。患者耐受性及依从性好，可重复应用，本组所有患者均顺利接受TPF方案2-4个周期。吉西他滨是一种具有独特作用机制和毒性反应特点的新型抗嘧啶核苷酸代谢化疗药物，其骨髓毒性及胃肠道反应均相对较轻。本研究中，GP方案的近期有效率达到78.26％，优于PF方案，并且对既往接受过铂类方案化疗甚至失败的患者仍然有效，本方案的Ⅲ-Ⅳ度的骨髓毒性不常见，仅3例发生了Ⅲ度的中性粒细胞减少。另外有1例患者发生了Ⅳ度血小板减少，可能与其既往接受过多个疗程含铂方案化疗导致骨髓功能下降有关。Ⅱ度血小板下降多见，这也是含吉西他滨化疗方案的一个毒性特点。另外，经予以积极对症、预防止呕及治疗后，恶心、呕吐多以I-Ⅱ度为主，用此方案治疗复发或转移性鼻咽癌，患者有很好的耐受性。提示吉西他滨联合顺铂治疗复发或转移性鼻咽癌具有疗效可靠、毒性小的特点。而对于化疗后再次复发或进展的鼻咽癌患者经多疗程化疗后可能出现多药耐药、体质下降，对化疗耐受性差和骨髓储备功能相对较差等，治疗上应选择毒副反应轻微的方案，在获得理想的姑息治疗效果的同时不因化疗毒性导致病人生活质量的明显下降。我们选择紫杉醇与卡铂联合使用的好处在于：首先资料表明紫杉醇及卡铂对鼻咽癌均有较高的抗癌活性，紫杉醇单药治疗初治晚期鼻咽癌的有效率为22％-30％^[2]，卡铂则约为30％。其次，紫杉醇可有效预防急性毒性如变态反应，卡铂胃肠道反应较顺铂轻，且无须水化，相对其他三方案输液量明显减少，两种化疗药两日内用完，每周期休息时间长，更适合既往反复接受放化疗的体弱者。本研究中，TC方案的胃肠道反应轻微，也没有发生变态反应及严重的神经毒性，保证了病人较好的生活质量。本方案中Ⅲ-Ⅳ度粒细胞下降达30.4％(7／23)，可能与紫杉醇或卡铂各自都有较明显的骨髓毒性有关。紫杉醇联合卡铂方案用药程序简单，与PF方案比较，有相似的有效性，其骨髓毒性、胃肠道反应均较轻，患者耐受性好，是二线或三线拯救治疗的理想选择。我们认为DPF、GP和TC方案均是治疗晚期及复发转移鼻咽癌较有效的化疗方案。在本研究中DPF、GP方案有效率较PF方案高，适当选择一般状态较好的患者应用，其毒副反应可耐受，但治疗费用相对PF方案昂贵，而TC方案虽疗效无增加，未达到统计学意义，但用药程序简单，骨髓毒性、胃肠道反应较轻，患者耐受性好，因此对于体质弱，化疗耐受性差的患者不失为一个好的选择。本研究中因39例病人化疗后再次复发转移，再次治疗影响生存期评估，且每组病例数有限，期望以上3方案得到临床进一步证实。