【食管癌规范化诊疗】专栏，意在通过邀请食管癌方向专家学者，分别从食管癌影像学诊断和疗效评估、手术治疗、放化疗、免疫治疗等方面进行梳理，探讨学术前沿，分享实践经验，提高诊疗能力，最终推进我国食管癌规范化诊疗。

       对于局部晚期患者，手术、放疗、化疗等多种治疗手段的综合应用是近年来的主要治疗模式。今天我们邀请的是郑州大学第一附属医院王峰教授，从放疗、化疗、新辅助治疗、靶向治疗及免疫治疗等方面梳理局晚期食管癌的治疗现状和研究进展，以期对临床实践中局晚期食管癌治疗的优化选择提供参考。

       根据WHO最新数据，我国食管癌新发患者和死亡患者都占全球的50%以上。我国食管癌不同于西方国家，病理类型以鳞癌为主。手术仍然是食管癌的主要治疗手段，多数患者在术后3年内出现进展，局部复发率和远处转移率高达40%～60%，尽管随着食管癌诊疗技术的进步，食管癌5年生存率有了一定提升，我国食管癌5年生存率仍为30%左右。

       对于局部晚期患者，手术、放疗、化疗等多种治疗手段的综合应用是近年来的主要治疗模式。过去的二三十年间，多项临床研究对以手术为基础的综合治疗模式进行了探索与评估，但至今尚未形成标准的局部晚期食管癌围手术期治疗规范。本文回顾了近年来局部晚期食管癌治疗的相关研究和最新进展，对临床实践中局部晚期食管癌治疗的优化选择将有一定的参考价值。

放疗与手术

壹   新辅助放疗

       既往多项研究显示，新辅助放疗可提高患者的局部控制率，但生存并无获益。中国医学科学院肿瘤医院汪楣教授的一项前瞻性研究显示，术前放疗对整体人群的总生存（OS）没有影响，但和单纯手术组相比，术后病理呈重度反应患者的5年OS率有所提高（50%对33% )，而两组的完整切除（R0切除）率和术后并发症无差异。

       复旦大学中山医院的一项比较新辅助放疗+手术和单纯手术的研究，采用倾向性评分匹配分析了监测、流行病学和结果数据库（SEER）中831例非颈段T2-3N0+M0的食管癌患者，其中鳞癌225例，腺癌606例，结果显示仅分期为T3N+M0的腺癌患者能够从新辅助放疗中获益（P=0.0052）。

贰   辅助放疗

        多项随机对照研究结果显示，术后放疗可提高局部控制率，但在提高OS方面尚不确定。中国医学科学院肿瘤医院的一项前瞻性随机对照研究显示，单纯手术组与术后放疗组5年生存率分别为37.1%和41%，其中，淋巴结阳性患者单纯手术与术后放疗组5年生存率分别为14.7%和29.2%；TNM分期为Ⅲ期患者单纯手术与术后放疗组5年生存率分别为35.1%和13.1%。

       2010年Chen等回顾性分析了1715例接受食管癌切除术＋三野淋巴结清扫术的食管鳞癌患者术后辅助放疗情况，亚组分析发现T4N0（P＝0.045）、TanyN+（P=0.001）、病理阳性淋巴结个数≥3（P=0.001）及Ⅲ期（P＜0.001）的患者术后行辅助放疗明显获益。

       综上所述，术前放疗可能为重度放疗反应者、 T3N+腺癌患者带来生存获益，术后放疗仅在预后较差的高分期患者中有生存获益。在2019中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌诊疗指南中，我们不推荐单纯术前放疗，辅助放疗仅作为Ⅱ级推荐。

化疗与手术

壹   新辅助化疗

       近年来，多项临床研究和荟萃分析探索了新辅助化疗联合手术对比单纯手术的疗效。OEO2研究共入组802例患者（31%为鳞癌，66%为腺癌），随机分为术前化疗联合手术组（CS组）和单纯手术组（S组），CS组中92%的患者接受了手术，结果显示CS组的OS率优于S组（HR=0.79；P=0.004），死亡风险降低了21%。CS组的无病生存（DFS）也优于S组（HR=0.75；P=0.0014）。2009年其长期随访结果显示，CS组6年OS及DFS均优于S组，亚组分析显示腺癌和鳞癌患者均有生存获益。

       美国的RTOG 8911研究入组了443例Ⅰ-Ⅲ期食管癌患者（51%鳞癌，44%腺癌），CS组中80%的患者接受了手术治疗，结果显示CS组和S组的OS（P=0.53）、无进展生存（PFS）（P=0.50）和R0切除率（P=0.5137）均无显著性差异，只有R0切除能显著改善OS（P＜0.0001）。RTOG 8911研究中新辅助化疗延误了手术时机，导致疾病进展，从而降低了化疗组的生存率。

       奠定了新辅助化疗在日本局部晚期食管癌治疗基础的是2012年的JCOG 9907研究，该研究显示新辅助化疗较辅助化疗显著提高患者的OS（P=0.01）和5年生存率（55% 对43%，P=0.04）。

贰   辅助化疗

       食管鳞癌患者术后是否需要辅助化疗一直存在争议。2003年日本的JCOG 9204研究发现，相较于单独手术组，术后化疗（顺铂+5-FU）仅可以提高术后淋巴结转移患者的DFS。韩国Lee等开展的一项前瞻性研究显示，对接受根治性切除的N+食管鳞癌患者，术后化疗组对比单纯手术组的3年DFS率分别为47.6%和35.6%（P=0.049）。Zhao等评估了围手术期应用PCF方案4周期化疗是否比单纯术前2周期化疗更能改善R0术后食管鳞癌患者的预后，结果发现与术前化疗组相比，围手术期化疗组5年无复发生存（RFS）和OS更高。

       由此可见，对于食管腺癌（包括食管胃结合部腺癌）患者，新辅助化疗有明确的证据，但对于食管鳞癌患者循证医学证据为1B类（Ⅱ级推荐）。对于食管腺癌和食管胃结合部腺癌患者，术后化疗效果肯定；R0切除术后N+食管鳞癌患者，术后化疗可改善DFS。在2019 CSCO食管癌诊疗指南中，对食管腺癌及食管胃交接部癌推荐辅助化疗为Ⅰ级推荐，对R0切除术后N+食管鳞癌辅助化疗为Ⅱ级推荐。

       更多局部晚期食管癌的优化治疗方案选择敬请继续关注：局部晚期食管癌的优化治疗方案选择（二）新辅助放化疗；局部晚期食管癌的优化治疗方案选择（三）靶向治疗与免疫治疗。

作者 ｜ 王峰  孟祥瑞  樊青霞（郑州大学第一附属医院）

编辑 ｜ 刘婷（中国医学论坛报）