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今日技能|如何优化肺炎的抗感染治疗策略

2021-12-10作者：论坛报小璐资讯

呼吸非原创

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肺炎分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎为医院获得性肺炎的一种。ESKAPE菌群（屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属）占据了成人医院获得性细菌性肺炎（HABP）的80%，而且往往耐药。针对肺炎的抗感染治疗，应当依据PK/PD来决定抗生素剂量，减少耐药性和毒副反应。用药也需要参照不同的患者，比如肥胖患者、危重症患者、肾脏清除能力增加患者、接受器官移植患者、接受透析或者ECMO的患者等，对于这些患者，药物浓度会有变化，因此药物剂量就需要进行调整。

依据PD/PK对抗生素的分类

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要注意抗生素在肺部的浓度

亲脂性、小分子的抗生素比如利奈唑胺，相比于亲水性的抗生素比如万古霉素，能够容易穿透肺组织。肺泡上皮细胞液体（ELF）药物浓度可以更好地反映出药物渗透到肺组织的情况。对于一些抗生素来说，肺内浓度和血浆浓度呈线性关系，这时候浓度时间曲线呈平行关系，比如大环内酯类、恶唑烷酮类、氟喹诺酮类，而且ELF浓度会高于血浆浓度。β内酰胺类抗生素、糖肽类抗生素和氨基糖苷类抗生素同样能够呈现出这种关系，但ELF浓度通常比血浆浓度低。相反，其他的抗生素比如碳青霉烯类，ELF和血浆浓度不一致，可以呈现出各自的变化，比如ELF浓度在血浆浓度降低的时候升高，反之亦然，因此不能通过血浆浓度来反映肺组织的药物浓度，目前临床研究使用曲线下面积来描述这种药物的肺穿透，也就是AUC plasma/AUC elf。

要注意蛋白情况

低蛋白血症会影响药物的蛋白结合情况，导致游离的药物更多。因此，高蛋白结合率的抗生素在低蛋白血症的时候，清除得更多。一些研究表明，低蛋白血症的时候，抗生素的分布容积更大，清除增加，这会导致物浓度高于最小抑菌浓度的时间（fT＞MIC）数值减少，导致时间依赖性抗生素的抗感染效果变差，尤其是对于高蛋白结合率的抗生素来说，比如厄他培南和头孢曲松。

注意肾脏清除能力

通常肌酐清除率超过130 ml/min的时候会被认为肾功能清除率高，这会影响亲水性抗生素的清除。

联合用药问题

2种或2种以上的抗生素联合使用治疗肺炎是一个标准做法，这种做法可以扩大初始治疗期间的抗菌谱，覆盖常见菌群。β内酰胺类抗生素通常联合氨基糖苷来治疗革兰阴性菌感染。β内酰胺抗生素能够破坏细胞壁，可以帮助氨基糖苷类抗生素进入其作用位点。体外研究显示，治疗铜绿假单胞菌感染的时候，可以联合头孢类抗生素和磷霉素、黏菌素、阿米卡星。但这种联合用药无法常规使用，仅仅在患者死亡风险较高、病原菌耐药较强的情况下可以使用。

来源：慢慢学重症作者徐州市中心医院李祥全

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