肿瘤相关VTE患者有更高的出血风险

肿瘤相关VTE患者治疗原则总体上与一般人群VTE一致，但是，肿瘤相关VTE患者抗凝治疗的有效性和安全性并不等同于一般VTE人群。与一般人群相比，肿瘤相关VTE患者在抗凝治疗中更易发生VTE复发，也更容易发生出血事件。

意大利一项前瞻性队列研究纳入842例使用维生素K拮抗剂治疗的VTE患者，其中肿瘤患者181例，研究显示，在12个月的随访过程中，癌症患者血栓复发的比例高达20.7%，远高于普通人群的6.8%；与此同时，癌症患者发生大出血事件的比例为12.4%，而普通人群仅有4.9%。

这项经典的研究表明，肿瘤相关VTE患者抗凝治疗效果差，而抗凝治疗严重不良反应发生率高，对于肿瘤相关VTE患者有必要探索更好的评估方式和抗凝治疗策略，以寻找更佳有效和安全的治疗模式。

然而遗憾的是，目前尚缺乏公认较高信度和效度的肿瘤患者出血风险评估模型，如何权衡抗凝治疗的利弊，临床往往只能依靠医生经验而行，诊治缺乏同质化、均一化。

已有研究提示肿瘤患者大出血的部分危险因素，如胃肠道肿瘤、卧床、肿瘤存在远处转移、近期出血事件、肌酐清除率<30 ml/min等。总体而言，出血高危因素往往本身也是血栓的高危因素。因此，对于肿瘤患者如何权衡VTE所致的生存受损和出血事件的风险，仍是一个未知数。

肿瘤患者出血风险的原因

药物因素

抗血栓药物，如抗凝药（华法林、利伐沙班等）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等），这些药物在预防血栓形成的同时，可能会增加出血的风险。剂量过大，个体差异对药物的敏感性不同等都可能导致出血。化疗药物可抑制骨髓造血功能，导致血小板减少，增加出血风险。抗血管生成药物也增加了出血风险，尤其是对于有出血倾向的患者。

疾病本身

血管病变，血栓形成的部位血管可能已经受损，管壁变薄，容易破裂出血。肿瘤组织侵犯血管壁，可导致血管壁破裂出血，特别是当肿瘤侵犯大血管，可引起严重出血。基础疾病：患有高血压、糖尿病等基础疾病的患者，血管功能可能较差，增加了出血风险。

出血的表现和危害

出血的表现

皮肤瘀点、瘀斑，这是比较常见的出血表现，通常在轻微碰撞或无明显诱因下出现。鼻出血、牙龈出血，可能会突然发生，且出血不易止住。消化道出血，表现为黑便、呕血等。颅内出血，这是最严重的出血情况，可出现头疼、呕吐、意识障碍等症状。

出血的危害

贫血，长期或大量出血可导致贫血，出现头晕、乏力、面色苍白等症状。重要器官功能障碍，严重时危及生命；消化道出血量大时可导致休克等。

降低出血风险的措施

对于高血栓风险的患者，可以采取预防性抗凝治疗。在使用抗凝药物时，需要权衡血栓和出血的风险。对于有出血风险的患者，应密切监测血小板计数、凝血功能等指标，及时调整治疗方案。

抗凝治疗期间出血的处理

对于抗凝治疗期间的出血，应迅速判断出血的严重程度指导进一步治疗，同时需了解抗凝药物的末次使用时间、进行血常规（评估血红蛋白水平）、生化（检测肌酐清除率）、凝血、药物血浆浓度（如有条件）监测。

国际血栓与止血学会（ISTH）将抗凝后出血按严重程度常分为大出血（major bleeding）、小出血（minor bleeding）和临床相关非大出血（clinically relevant non-major bleeding）。

其中大出血指急性和临床明显的出血，伴有以下一种或多种情况：1）导致死亡；2）出血发生在颅内、脊柱内、眼内、心包、关节内、肌肉内伴筋膜间室综合征或腹膜后的关键部位；3）血红蛋白降低≥20 g/L；4）输血≥2个单位的压缩红细胞。

临床相关的非大出血指不符合大出血标准但至少满足以下一种情况的任何出血症状：1）需要医疗干预；2）需要住院或提高护理级别；3）出血量超过临床预期，包括仅通过影像学检查发现的出血，需要临床医生面诊评估。

《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤患者静脉血栓防治指南2024版》推荐将出血按严重程度分为轻度出血、非致命性大出血和致命性出血。对于轻度出血患者，延迟用药或停止用药，对症治疗，可结合患者合并用药情况调整抗凝药物的种类及剂量。对于非致命性大出血，停用抗凝药物，进行止血、补液、输血（悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、单采血小板）等治疗，可以考虑使用拮抗剂。对于致命性出血要求立即停药，使用抗凝药物拮抗剂对症处理。

明日更新：

日间治疗模式下肿瘤相关VTE的管理

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