高水平脂蛋白a会增加MINOCA患者发生MACE的风险

北京大学人民医院刘健、林海淼、郭萌

健心荐语

脂蛋白a[lipoprotein(a)，Lp(a)] ，Lp(a)是一种与载脂蛋白a和载脂蛋白B100结合的低密度脂蛋白颗粒，主要受遗传因素影响，在动脉粥样硬化和血栓形成中发挥着关键作用。近年来，Lp(a)升高已被证实与冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)的不良结局具有相关性，但是其对冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries, MINOCA）患者的预后价值尚不明确。

文章介绍

Lp(a)的预测价值已在各种亚群中得到验证，包括稳定型CAD、急性冠脉综合征、糖尿病和接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。但是，很少有研究阐述Lp(a)在MINOCA患者中的临床意义。因此，这项前瞻性队列研究评价了在他汀时代，Lp(a)水平对MINOCA患者长期心血管结局的影响，以及是否可以改善该人群的危险分层。

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研究方法

本研究为针对MINOCA患者的单中心、前瞻性队列研究，收集了阜外医院自2015年1月至2019年12月经冠状动脉造影提示为特殊AMI患者，最后共入组1179例MINOCA患者，并根据Lp(a)的临界值10和30 mg/dl将其分为低、中、高Lp(a)组。主要终点为严重心血管不良事件(MACE)，是全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、血运重建和因不稳定型心绞痛或心力衰竭而住院的复合终点。

研究结果

高Lp(a)组患者的中位随访时间为41.7个月，其MACE发生率显著较高(9.5%，14.6%，18.5%；p=0.002)。即使校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症等多种因素的影响后，MACE风险仍随Lp(a)水平升高而增加[以低Lp(a)组作为参考，中组：风险比(HR)1.55，95% CI：1.02~2.40，p = 0.047；高组：HR 2.07，95%CI：1.32~3.25，p=0.001]。

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图1 MACE风险随Lp(a)水平升高而增加

此外，临床上将Lp(a)升高定义为Lp(a)≥30 mg/dL，在总体患者和不同亚组的患者中，Lp(a)高的患者MACE率均较高（p均< 0.05）。

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图2 Lp(a)升高与总体及不同亚组患者MACE风险升高显著相关

在心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)评分(AUC 0.68)中增加Lp(a)(AUC 0.61)一项后，新的组合模型(AUC 0.73)显著改善了预测MACE的准确性(DAUC 0.05，p=0.032)。

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图3 添加Lp（a）后的模型预测MACE的准确性显著提高

结论

Lp(a)升高与MINOCA患者的预后不良密切相关，在TIMI评分中加入Lp(a)后可以改善预测MINOCA患者发生MACE事件的准确性。我们的数据首次证实Lp(a)是MINOCA患者的剩余危险因素。

点评

虽然2016年ESC指南已将Lp(a)纳为心血管疾病的危险因素，但是尚未明确其对MINOCA这一特定患者群体的影响。本研究首次通过证实Lp(a)与MINOCA患者MACE风险的相关性，为MINOCA患者的风险分层、预后评估及降脂治疗提供了新的思路与可能的干预靶点，通过控制这一独立危险因素有望改善MINOCA患者的预后。从流行病学角度，MINOCA患者以女性为多，但本研究受单中心导致的选择偏倚所限，女性比例较低，有必要进一步开展全国注册队列研究，同时还可进一步收集MINOCA患者的病因用以研究MINOCA不同表型的发病机制。

刘健，北京大学人民医院主任医师、教授、博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后。

主要研究方向为冠心病的诊断和治疗；冠脉介入治疗；冠脉腔内影像学和功能学检查；冠心病无创检查(FFRCT)；急性心肌梗死的诊断和治疗；顽固性高血压的介入治疗。

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