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由于较高的发病率和死亡率，我国肝癌的疾病诊疗负担巨大。据最新统计数据：2020年我国新发肝癌41万，约占全球的45%；死亡病例39万，约占全球的47%。虽然局部治疗是肝癌治疗的重要手段，但由于晚期患者占比日趋升高，以靶向药物为主的系统治疗手段也应运而生。如何将局部治疗与系统治疗进行合理、规范化应用是当前的肝癌治疗的热点之一。
基于此，在今年的肝癌领导力大会上，江西省肿瘤医院涂强教授结合前沿临床数据、丰富的临床经验就肝癌局部治疗、靶向药物发展、局部与靶向联合的策略的优化带来了自己的精彩观点。
涂强教授：射频消融是肝癌局部治疗的主力军，索拉非尼与瑞戈非尼引领肝癌系统化一二线治疗
射频消融在肝癌的治疗中应用广泛，是肝癌局部治疗的主要手段之一。射频消融治疗是借助超声、CT等各种影像学技术，通过高温或冷冻等物理学或化学方法对肿瘤进行灭活。其中，射频热消融术在我国应用最为广泛。参照我国卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范（2019版）》中的治疗推荐，Ia期-IIa期的肝癌患者均可接受射频消融治疗。另外，对于直径小于2cm的单发肝脏肿瘤，单纯射频消融治疗的疗效基本可以等同于手术切除。对于年龄较大、全身状况较差或是合并基础性疾病较多的患者，通过射频消融治疗也可以达到较为满意的治疗效果。指南中也提到，对于直径大于5cm的较大肿瘤或是多发肿瘤，可以通过肝动脉化疗栓塞术（TACE）联合射频消融进行治疗，部分患者可通过该方案实现根治的效果。而对于一些原本不适合手术的患者，也可以通过TACE联合射频消融、联合靶向及免疫等手段达到转化治疗的效果，使肿瘤体积缩小，为患者后续接受手术切除创造机会。因此射频消融在肝癌的局部治疗中占据重要地位。
在2007年索拉非尼上市之后，肝癌的治疗不再局限于局部治疗，而是正式进入了靶向药物的系统治疗时代。随后，瑞戈非尼于2017年上市，在肝癌二线治疗中持续发力。但是在上市初期，索拉非尼及瑞戈非尼价格比较昂贵。因为经济原因，患者可及性较差。随着我国医保政策的不断完善，药品不断降价，患者的经济负担越来越轻，特别是此次医保续约之后，这两种药物价格进一步降低，更多肝癌患者能够负担得起这两种药物，无疑将会惠及我国众多的肝癌患者。
肝癌治疗方式选择多样化，靶向药物治疗剂量应按需调整
肝癌的治疗经过近几十年的发展，发展出诸多治疗手段。包括以局部治疗为主的外科手术、 TACE、射频消融、无水酒精注射，以及最新出现的靶向及免疫药物的系统治疗。尤其是索拉非尼的出现，给肝癌治疗带来了革命性的变化，掀开了肝癌靶向治疗新篇章。从目前各种临床研究及临床实践经验来看，现在一线治疗药物仍然以索拉非尼在内的多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）为主，二线药物以抗血管生成药物瑞戈非尼为主。
靶向药物的应用剂量应该根据患者的具体情况进行相应调整。通常来说，瑞戈非尼在肝癌患者中的初始剂量120mg/d，连用3周，然后停用1周，4周为1周期。但是在药物实际应用的过程中发现，对于中国肝癌患者而言，该剂量可能会偏大一些。秦运升教授指出：“我们做出这种判断的主要原因是，虽然这个剂量疗效作用时间会比较长，但是在应用过程中我们还要关注它的不良事件，包括手足蜕皮、腹泻等情况。虽然瑞戈非尼比索拉菲尼不良反应要少一些，但仍然会出现上述不良反应，所以也要积极调整患者的用药剂量。但在患者能够耐受的情况下，我们当然还是要选择一个有效的药物剂量来实现更佳的治疗效果。”最后，秦运升教授也分享了他的经验：“大多数患者每日口服的剂量水平在100mg左右。”
肝癌已有的多种治疗方式都在飞速发展，但依然还存在许多亟待解决的问题，尤其在肝癌的精准治疗领域。例如对不同分期的患者和存在微血管侵犯（mVI）等不良预后的患者，还要继续探索更为有效的治疗策略，令更多的肝癌患者能够从中获益。
本文由涂强教授 审校
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