1.1 口腔准备期 

在口腔准备期，食物被放置在舌上，舌与咀嚼肌配合，加工食物。此时咽与喉的开放持续存在。如果口部的控制与协调能力差，将导致一部分食物在吞咽开始之前过早滑入咽，从而引起误吸。

 1.2 口腔期

口腔期舌向上方运动，舌与硬腭的接触面扩大至后方，挤压食团向后推送流入咽。与此同时软腭提升，与向前方突出的咽后壁相接，形成鼻腔腔间隙。在正常的口腔期：①需要完好的双唇肌肉力量，确保适当的密闭，阻止食物从口流出；②需要很好的舌运动，将食团往后推送；③需要完好的两侧颊肌运动，以控制食物不留于两侧颊沟；④需要正常的腭肌确保顺畅的呼吸。如果上述某一个功能结构异常，会发生不同程度的口腔期吞咽障碍。

1.3 咽期

咽期(pharyngeal phase) 是指吞咽反射启动， 食团开始进入咽， 结束于环咽肌松弛， 食团进入食管。咽期是吞咽的最关键时期，气道必须闭合以防止食团进入呼吸系统。许多功能活动在此期以同步的方式极快地发生，食团通过咽仅持续约0.8~1秒。过程为①舌骨与喉部上抬前移以关闭呼吸道入口，使食管括约肌打开；②喉部闭合，声带先闭合，继而延伸至喉前庭。闭合由下向上，可将漏入喉部内的食物推至咽； ③舌根下降后缩与后咽壁接触闭锁上咽腔，防止食物重新进入口腔；④咽缩肌规律的由上向下收缩；⑤会厌反转，覆盖喉前庭以保护气道使食物向下滑落；⑥环咽肌开放， 使食团进入食管。

环咽肌(CP) 与下咽缩肌远侧部、食管近端环形肌共同构成食管上括约肌(UES) ，是长度为3~5cm的高压带。环咽肌在咽缩肌中是独特的。生理状态下，在其他咽缩肌休息放松时，环咽肌保持连续张力性收缩，其作用是关闭食管入口，防止食物由食管反流入咽；当在咽期未让食团通过时，嗳气(打嗝)或呕吐期间可呈正常生理性放松状态。尽管目前对此过程不甚明了，三个因素影响环咽肌的开放：①受迷走神经支配；②通过喉部的上抬以及前移牵拉肌肉使其开放；③咽缩肌收缩，形成咽缩窄压力挤压食团，被动启动环咽肌开放。如果咽缩肌无力， 咽推进食团的力量下降， 食团较难通过UES。如果咽肌不协调， 当UES在吞咽过程中处于紧张状态而无法放松(失弛缓) 时， 将会发生吞咽的协同困难， 食物容易反流。如果没有完好的喉保护机制，此期最容易发生误吸。

气管切开破坏了正常吞咽机制，导致误吸。常见的吞咽相关生理学改变有：①气道阻力的改变或消失；②吞咽时无法形成声门下压力；③有效的咳嗽反射减弱；④嗅觉丧失；⑤发音功能丧失；⑥肌肉敏感性降低；⑦真声带关闭和协调减弱；⑧呼吸/吞咽循环模式的破坏；⑨体外因素影响；⑩吞咽时的喉抬升幅度下降。

2.1 气道阻力改变或消失

由于气管切开导致气道阻力(airway resistance) 下降， 包括呼气和吸气两方面。正常吸气时的经鼻阻力接近3cmH₂O/(L·min) 。气管切开患者的吸气阻力会有所下降，最终引起气道直径变窄和分泌物阻塞。呼气阻力则主要由声带阻碍产生， 阻力维持在8~10cmH₂O/(L·min) ， 这种阻力有助于延长呼气相从而维持肺膨胀。在吞咽的咽期， 呼吸暂停和声门关闭(glottic closure) 是预防误吸发生的重要手段。随着声门关闭， 在吞咽过程即产生正性的声门下压力(Psub) 。这种压力在吞咽时声门关闭后出现在气管内， 并达到高于大气压8~10cmH₂O的水平。其意义在于：①作为吞咽时上气道的屏障之一；②吞咽结束时作为清除渗漏的动力来源；③激活声门下感受器，通过上呼吸道的外周感觉神经通路上传感觉信息，从而调节吞咽过程。而在气管切开患者， 由于其上气道持续开放， 与大气直接相通， Psub只能维持在大气压水平，这是气管切开患者发生渗漏/误吸的原因之一。有一种方法可在气管套管口放置吞咽-通气-说话瓣膜(swallowing ventilation speaking valve)，如Passy-Muir瓣膜或Montgomery瓣膜。吞咽-说话瓣膜的应用虽不能直接改善患者的吞咽功能， 但其可即时恢复吞咽时的Psub， 从而减少渗漏/误吸的发生风险，并能够给患者尽早接受吞咽、呼吸功能康复训练创造条件。

2.2 喉抬升

喉抬升(laryngeal elevation) 是吞咽机制中的另一个关键成分。正常情况下， 喉抬升后会紧贴会厌，封闭咽与气管的通道。喉的垂直方向运动依赖于舌骨上肌群的收缩，这些肌肉在收缩的同时可以收缩咽腔和参与环咽肌开放。气管切开导致喉抬升减弱的原因是气管切开后气管套管的存在妨碍了正常的喉抬升。此外，新鲜的气管切口，喉部运动会引起的不适，亦可导致喉部运动减少、抬升减弱。喉抬升幅度的下降会导致气道保护功能下降，从而升高误吸风险，这些都是术后常碰到的问题。

2.3 声门的关闭

食团运送(bolus transit) 是一项与时间距离有关的功能。咽腔是食团进入食管和空气进入气管的共同通道，因此，为保证吞咽的安全性，呼吸吞咽发生前必须中止，在吞咽结束后再重新开始。呼吸的暂停和声门关闭(glottic closure) 起到保护气道的作用。在气管切开后声门关闭功能也可能受到影响。吞咽中的声门关闭是一个重要的基本反射，受喉上神经(未交叉)调节，其发生只需要18~25ms。在正常吞咽过程中，声门的反射性关闭由食物或液体刺激声门上黏膜诱发，而在气管切开后，声门下气道完整性破坏，气流经气管套管出口流出，上气道气流消失，导致上呼吸道感觉功能下降，继而导致依赖于上气道感觉感受器诱发的声门关闭反射迟钝，甚至消失。

2.4 咽运送协调性减弱

安全的吞咽要求在声门关闭阶段， 食团必须通过咽运送，通常称之为咽运送(pharyngeal transit) 。在健康人，食团从舌根运送至食管的时间小于1秒。咽运送速度取决于多种因素，包括咽结构的完整性、舌根的推送力量、咽缩窄的程度、喉提升、咽缩肌力与协同作用，还有环咽肌的适时开放。当食团运送时间的延长、声门关闭的破坏将会导致食物或液体残留在咽，一旦声门开放，就存在误吸的危险。气管切开会延长运送时间，其一方面可能与Psub缺失后上呼吸道的外周感觉神经通路功能下降有关；另一方面， 气管套管的存在阻碍了正常的咽腔结构运动。

2.5 神经运动功能失调

一方面许多需要气管切开的疾病与神经功能失调(neurologic motor dysfunction) 有关。这些疾病会像影响身体其他部分一样影响咽和喉部肌肉。气管切开本身也是造成感觉运动神经失调的原因之一，即Psub缺失导致的上呼吸道感觉功能下降。

2.6 咳嗽与发音能力的丧失

当气管切开机械通气后，患者口干和咽黏膜干燥、黏液黏稠。患者正常的呼吸-吞咽模式失协调、咳嗽反射减弱或缺失，继而导致无力清除误吸。另一方面，气流经导管进出导致声门及咽腔肌肉缺少感觉输入从而上呼吸道感觉功能下降。

2.7 呼吸模式的改变

气管切开常用于呼吸衰竭(respiratory failure) 的患者，这类患者常有一系列生理学上的改变，包括呼吸频率过浅过快，从而改变了呼气-吞咽-呼气模式。当正常呼吸-吞咽模式的中断，例如吞咽后的吸气，会增加患者吸气的风险，因为吸气时的负压有可能将食物和液体残留物吸入肺部。

本文首发于知行肺康复公众号 作者赣州五院周兆斌