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出院后随访检查
出院10天后于3月28日复查胸部CT（图5）。
左肺上叶见团片影，边界欠清，较前片好转，气道内异物。
2021年3月31日 支气管镜检：示主气道近隆突处可见痰栓附着，形成类似占位性样附着病变，左右气道内未见明显占位，可见较多脓性分泌物，给予吸痰及灌洗后，患者主气管痰栓吸出。肺泡灌洗液真菌荧光染色镜检：见少量真菌孢子，形似念珠菌。
继续口服氟康唑300 mg qd，定期门诊复查。
文献复习
念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下患者， 可侵犯局部皮肤、黏膜以及全身各组织、器官，临床表现多样、轻重不一。近年来，随着肿瘤化疗、器官移植、糖皮质激素、免疫抑制剂及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素的增多，侵袭性念珠菌病（invasive candidiasis）发病率呈明显上升趋势。其中，原发性念珠菌肺炎（Primary Candida pneumonia）临床上较为少见，主要是血行播散所致继发性肺炎。接受机械通气的危重患者支气管树念珠菌定植是常见的，但肺具有先天的防御机制，使其相对能够抵抗念珠菌属的侵袭。在吸入口咽部物质后，很少会出现原发性念珠菌肺炎。更常见的是，血源性播散性念珠菌病会在肺部和其他器官产生病变。诊断真正的念珠菌肺炎需要组织病理学确认。
侵袭性念珠菌病多见于免疫功能低下患者，患病率为（2.1 ～ 21.0）/10万， 病死率达40% ～ 60%。侵袭性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和克柔念珠菌最为常见，白念珠菌占65% ～ 70%，但近年来在ICU、血液系统恶性肿瘤、实体器官移植等患者中，非白念珠菌所占比例高于白念珠菌。我国一项67所医院ICU的前瞻性调查研究结果显示，ICU侵袭性念珠菌病的发病率为0.32%，以白念珠菌为主（41.8%） 。念珠菌经常从ICU插管或进行慢性气管造口术患者的呼吸道中分离出来，这几乎总能折射念珠菌定植呼吸道的事实，而非感染。念珠菌肺炎和肺脓肿非常罕见。鉴于念珠菌肺炎的真实病例很少，且由定植引起诊断的困难，明确的诊断仍需要肺组织内真菌浸润的组织学证据，这被认为是金标准。对于重症念珠菌下呼吸道感染推荐棘白菌素类药物治疗（低等级，中等推荐），轻症者根据药敏试验结果也可选用氟康唑、伊曲康唑或伏立康唑治疗（低等级，中等推荐）。
本病患初始治疗失败后的循证处置
本病患有糖尿病及酒精性肝病病史，易引起真菌感染。起始于社区发病，同时有呼吸时左侧胸痛等相关症状，影像学检查示左上肺团片影，炎症可能。初步诊断怀疑社区获得性肺炎，但依照CURB-65评分为0分，低危，予经验性抗感染治疗，症状未好转，影像学表现较前进展，初始治疗失败。
图6 初始治疗失败诊疗流程
结合本患者，经验性抗感染治疗无效，积极进行病原检测及鉴别诊断：特殊微生物所致、细菌所致、非感染性疾病。患者G实验、GM实验均阴性，结合左肺穿刺病理结果及特殊染色考虑真菌感染，白色念珠菌可能，特殊染色结果PAS及六胺银染色均为阳性，诊断为念珠菌肺炎。
停用抗生素，予抗真菌药物，患者病情好转出院。
感 悟
如念珠菌肺炎等少见疾病，在临床治疗过程中往往容易被忽略。在临床诊疗工作中，我们应保持清晰的思路，避免经验性错误，并重视病原学及病理获取的重要性，积极寻找病因，进行对因治疗，全面系统地将复杂问题简单化，达到事半功倍的效果。
来源：南山呼吸 作者青岛市市立医院 刘学东 师鑫
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