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组织编写：ICU重症肺炎规范诊疗协作组
特异性的生物标志物有助于早期诊断、预后评估及指导治疗，但不同重症肺炎，病原学背景不同、患者自身免疫反应也有所不同，因此生物标志物的临床特征是不同的。
床旁胸片是ICU首选影像学检查方式，但对于临床拟诊医院获得性肺炎（HAP）/呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者，胸部CT检查在识别肺部浸润影方面比床旁胸片更敏感。胸片诊断HAP的灵敏度为60%，确定是否存在VAP的敏感性为25%，特异性为75%。尤其是存在基础肺部疾病的患者，由于原发病灶的干扰，胸片往往无法早期识别新发渗出影，不能精准定位感染部位或范围。胸部CT检查可为HAP/VAP患者提供详细的影像学信息，有助于评价抗感染治疗效果。
建议在有肺部疾病，床旁胸部X线检查无法明确病灶部位或范围，或拟气管镜检查获取病原学标本，或初始抗感染治疗失败的HAP/VAP患者中实施胸部CT检查。
HAP/VAP患者外出行胸部CT检查的风险评估同SCAP患者（图1）。
（1）呼吸道标本：包括痰、鼻咽吸引物或经人工气道内吸引收集分泌物（ETA）、支气管肺泡灌洗液（BALF）、保护性毛刷刷检（PSB）。应尽量获取合格的下呼吸道标本，并在抗生素应用前送检。①如无行气管镜禁忌证，应尽量行气管镜获取；②如有人工气道，无气管镜条件，可以ETA替代；③以下情况可用痰液替代：无法行气管镜，且无人工气道；痰液较多可自行咳出或通过痰诱导可获得合格标本。每周留取2次气道分泌物培养，有助于预测VAP的病原学。
（2）血液标本：在寒战或发热初起时进行，抗菌药物应用前采集最佳。成人每次应采集2～3套，每套常规在不同穿刺点进行采集。从统一穿刺点采集的血液标本分别注入需氧瓶和厌氧瓶，每瓶采血量为8～10 ml。
（3）胸腔积液标本：在胸腔穿刺术或首次置管时留取标本结果更加可靠。
拟诊HAP/VAP时需着重针对细菌尤其是耐药菌进行下呼吸道标本病原学检查，积极送检细菌涂片、培养及药敏。需强调规范留取痰、ETA或BALF标本，注意质控。危重或疑难患者可考虑酌情留取下呼吸道或血液标本送检靶向二代测序（tNGS）或宏基因组二代测序（mNGS）。需对二代测序（NGS）阳性结果审慎解读。若考虑特定病原体（病毒、真菌、非典型病原体或分枝杆菌）院内感染，可考虑送检相应抗原、抗体、单重/多重聚合酶链反应（PCR）等检测。
（1）药敏表型检测：对于泛耐药细菌，最小抑菌浓度（MIC）测试可确定耐药菌对抗生素的敏感性。
（2）酶学表型检测：以碳青霉烯酶为例，产碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类药物耐药的最主要机制。按照Ambler分子分类方法，碳青霉烯酶可分为A、B、D三类。耐药酶学表型鉴定对治疗药物的选择指导见表1。
（3）基因型检测：以碳青霉烯酶为例，A类以KPC型为主，B类以NDM型为主，D类以OXA-48型为主。
在药物选择有限的情况下，抗生素联合药敏试验有助于制定精准的抗感染治疗方案。例如，对单药治疗反应差，传统的药敏试验提示全耐药或有限的药物选择等情况。
表1 碳青霉烯酶表型、基因型分类及可选择药物参考
本文转自：重症肺言
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