图1：一例感染性肱骨近端骨折患者行X线片（A）T2-STIR MRI的图像（B为冠状面、C为矢状面）。MRI显示的感染范围包括皮肤缺损、肱骨近端积液/脓液伴周围水肿、窦道和邻近关节受累（可能累及关节盂）。

图2：1例57岁男性患者因机动车事故导致左侧股骨颈骨折、髌骨骨折和Gustilo-Anderson IIIB型开放性股骨远端关节内骨折并伴有节段性缺损（A：左侧股骨正位X线片）。切开复位内固定术后并发FRI，采用诱导膜（Masquelet）手术结合3个月的抗生素治疗。尽管患者完全负重，而且没有疼痛，但2.5年后，他的左大腿远端外侧出现了瘘管。左侧股骨X线片（B）显示内固定物完好，股骨颈骨折愈合，股骨骨折处内侧及外侧钢板上有骨形成。股骨缺损未见实变。术前检查采用FDG-PET/CT以评估FRI的范围。该检查显示了整个股骨和所有内植物都发生感染，并显示了软组织瘘的轨迹。C-F为18F-FDGPET/CT表现：（C）冠状位FDG-PET图像，（D）冠状位融合FDG-PET/CT图像，（E）矢状位融合FDGPET/CT图像，（F）有软组织瘘证据的横断位FDG-PET/CT图像。（E）术前有瘘管的临床体征（黑色箭头）。（F）术中表现：去除外侧板上的骨质，显示感染。

图3：由阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）引起的骨折相关感染，发生在一名48岁男子的胫骨髓内钉固定术后。A，患者在胫骨髓内钉固定术后4个月，其中在一个远端锁定螺钉水平出现了一个引流性瘘管。B，右小腿正位X线片显示胫骨髓内钉和腓骨钢板接骨术。C-D，延迟（4小时）和迟发（20小时）静态时间衰减校正了右小腿的平面图像（前视图），显示向胫骨延伸的瘘管水平白细胞局灶性聚集。随着时间的推移，示踪剂累积增加，延伸增加，这表明存在感染。E，融合SPECT-CT的白细胞闪烁成像（示踪剂注射后4h）显示，在螺钉远端和远端锁定螺钉周围的瘘管水平，白细胞局灶性聚集增加。

总而言之，FRI的每一种影像学检查都有优缺点，目前，缺乏证据表明其中一种技术优于另一种技术。因此，目前影像学证据只能作为FRI的提示标准。尽管核素显像具有较高的诊断准确率，但仍不是明确FRI存在的决定性检查，因此也只能纳入FRI共识定义中作为FRI的建议标准。

从至少2个单独的深层组织/植入标本中培养出不同的病原体被认为是FRI的确诊标准。另外，已鉴定出的病原体抗生素敏感性将可用于指导抗菌治疗的选择。导致内植物周围慢性/迟发性感染的微生物通常是在皮肤上共生的，因此与那些在微生物学部门采样或处理过程中可能污染的微生物相似。另外，微生物可以少量存在，也可以在生物膜中处于缓慢生长的状态。由于假阳性或假阴性的结果可能会导致采用了错误的治疗方案，采样和培养技术应该谨慎。

手术取样方案既往已在PJI中得到了验证，然后应用于FRI中。在可能的情况下，所有术前抗生素都应停药至少2周。尽管小规模的和回顾性的PJI相关研究表明，皮肤切开前单剂抗生素对样本的敏感度没有影响，但在有抗生素存在的情况下，实验室中的微生物生长有被抑制的风险。因此，在疑似感染的情况下，取样后立即给予抗生素治疗可能更有利。应该采集5个或更多深层组织或液体样本，在理想情况下应从内植物-骨界面处采集。为避免交叉污染，建议在此过程中尽量减少对目标区域的操作（“非接触技术”），并对所获得的每个样本采用单独的、未使用的手术器械。为此，可以装配一套简单的取样手术器械。应避免取到浅层、皮肤处或窦道的样本，因为这些样本会培养出对FRI致病原没有预测价值的定植微生物。由于与组织学培养相比产量较低，因此不应使用拭子。这套关于组织取样技术原则的应用表明，微生物学鉴定的应用显著增加了，FRI的致病原更容易明确了。

骨针穿刺抽液和闭合骨针穿刺活检，尽管在其他临床感染性疾病中很重要，但在FRI中似乎没有帮助。骨针穿刺抽液主要用于小儿骨髓炎和椎体骨髓炎，但尚未在FRI中进行研究。影像学引导下的闭合骨针穿刺活检还没在FRI中进行专门的研究。慢性骨髓炎的闭合骨针穿刺活检组织学培养收效甚微。另外，在FRI中，采集深层组织样本需要进行手术清创。因此，在FRI中不提倡使用骨针穿刺抽液或闭合骨针穿刺活检。

发热时应进行血培养（单次口腔温度测量≥38.3℃）。在慢性迟发性FRI病例中，血培养的培养成功率较低，尤其是与组织学培养相比，因为这些FRI病例中很少有与菌血症相关的。

促进组织样本生物膜破坏的方法包括用无菌玻璃珠旋转，可以采用珠磨机旋转或单独旋转。由于微生物可能缓慢生长和少量存在，营养富集培养是必不可少的。在亚急性或慢性感染中，平板培养不是必需的，而且敏感度较低。增菌营养培养基可以在阴天多云时或在规定的时间（如5天）后传代培养。然而，有些微生物需要更长的生长时间，需要更晚地进行传代培养。使用自动化方法，含病原体的培养通常在第3天呈阳性，大多数在第5天呈阳性。要培养生长较慢的微生物，培养应持续10-14天，具体取决于检测方法。当培养呈阳性时，所有的分离物都应该用标准的实验室鉴定方法进行鉴定，并应获得扩展的抗生素谱。

可以考虑对内植物材料（如钢板、髓内钉、皮质骨）进行超声波处理，但每个内植物仅能代表一个样本。菌落形成单位数量的半定量截点有助于区分PJI中的感染和污染。但是，由于骨折固定内植物可能要在手术开始后一段时间才能移除，而且手术部位可能会受到污染，因此这些结果也需要结合其他诊断结果进行解释。在PJI中，据报道，当在术前14天内停用抗菌药物时，超声波裂解液培养比组织学培养更敏感。可用的证据超声波裂解取样和组织学检测（分子诊断和组织病理学）诊断FRI在最近的一次系统回顾和分析表明，在FRI中，超声波裂解法培养可能是一种可用于辅助传统组织学培养的方法，但它不比组织学培养优越。总体而言，研究有不同的“金标准”定义标准进行比较，培养方法的报道也很少。作者的结论是，研究超声波裂解法培养诊断FRI准确性的科学证据仍不足。最近，一项针对已发表的关于感染的临床，以及综合临床和微生物学定义“黄金标准”的组织培养和超声培养效果匹配研究发现，组织学培养优于超声波裂解液培养。

总而言之，应坚持采用严格、明确的组织学取样方案和实验室方法，以便优化诊断、治疗和长期结果。尽管超声波裂解似乎是传统组织培养的辅助手段，但其在FRI诊断过程中的真正价值仍有待明确。

聚合酶链式反应（Polymerasechain reaction，PCR）是一种可以用来扩增细菌DNA的技术。过去，扩增的PCR产物是通过琼脂糖凝胶电泳（Gel-based PCR）来显示的。在过去的几年里，大多数基于凝胶的PCR检测已经被实时PCR（real-time PCR）所取代。实时PCR具有速度快和不易交叉污染的优点，因为它是在封闭的系统中进行的。据报道，对组织、滑液或超声波裂解液进行的分子技术可以在PJI中提供有价值的补充信息，但在FRI中，证据却不那么明确。在上述的系统综述中，评估了PCR技术对FRI的诊断价值，其中包括两项研究。第一项研究评估了深部伤口拭子的16S核糖体RNA PCR的诊断价值。这项研究的价值有限，因为深层组织拭子不能充分代表骨骼中的病原体，因此不是治疗的标准。另一项研究集中评估在超声波裂解液中进行多次PCR的有效性。研究发现，超声波裂解液PCR诊断FRI的效果与组织培养相当。

总之，分子技术对FRI诊断价值的证据很少，而且是基于小规模的研究。它对诊断FRI的益处尚未明确，对诊断效果进行进一步的研究是有必要的。

在PJI中，从假体周围组织的组织病理学分析中观察到的5个400×高倍镜视野中，每个高倍镜视野有≥5个多形中性粒细胞（polymorphonuclearneutrophils per high-power field，PMN/HPF）的存在被认为是PJI的一个重要术中标准。在FRI共识定义中，使用细菌和真菌的特殊染色技术在深部组织标本中发现可见微生物的存在被认为是FRI的确诊标志。有综述对FRI组织标本的组织病理学检查证据进行了回顾，但这个领域文献研究有限，因为只有3项研究可以纳入。然而，最近发表了一项关于定量组织病理学诊断慢性/迟发性FRI价值的研究。在这项研究中，使用了一种新的双模型法来明确或排除感染。完全不存在多形中性粒细胞与无菌性骨不连有很高的相关性（特异度为98%，阳性预测值为98%）。另一方面，＞5PMN/HPF总是与感染相关（特异度为100%；阳性预测值为100%）。临床体征、≥2的微生物培养和双模型组织病理学分析（不存在NPs比＞5PMNs/HPF）的组合使诊断准确率高达96.8%。这项研究的作者建议，这些组织病理学标准可以被认为是慢性/迟发性骨折（例如骨折不愈合）。

总之，通过深部组织标本的特殊染色技术在组织病理学上明确微生物的存在是FRI的确诊标志。与急性炎症细胞浸润相关的组织病理学标准（无PMNs比＞5PMNs/HPF）现在也为慢性/迟发性病例（即骨折不愈合）构建了价值，因此应包括在FRI共识定义中作为确诊标准。

来源：骨今中外