一、适用对象

第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.0）。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）

临床表现：突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部；有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征，如四肢特别是双上肢血压不对称。

辅助检查：CTA、MRA或组织多普勒超声证实主动脉夹层；多数患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。

三、选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《主动脉疾病诊治指南》（欧洲心脏病学会年会ESC，2014年）。

处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。

控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径：硝普钠（或乌拉地尔）加美托洛尔（或艾司洛尔）等，快速（10分钟内）将血压降至120/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等。

四、标准住院日为5～7天

五、进入路径标准

第一诊断必须符合ICD－10:I71.0主动脉夹层疾病编码；如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规+隐血；肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、D－二聚体、心肌损伤标志物、血气分析、C反应蛋白；心电图、床旁X线胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；四肢血压（ABI）。

根据患者情况可选择：感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）、红细胞沉降率等。

七、药物选择

急性期早期用药：

控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6～8小时重复使用1次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用镇痛泵。

尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和（或）乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。

急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。

八、出院标准

疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100～120/60～80mmHg，心率控制在50～70次/分；红细胞沉降率、C反应蛋白明显下降或恢复正常；没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。

九、变异及原因分析

病情不稳定，夹层进展；合并严重并发症；需要外科手术或介入治疗。

主动脉夹层临床路径标表单：

来源：国家卫健委

转自：急诊医学资讯整理自主动脉夹层(内科)临床路径(2019)