李双、朱梦云、唐恺、陈维、徐亚伟 （上海十院），刘建云（南通六院）

手术直播时间：2019年3月9日

审校：张勇华（亚洲心脏病医院）、罗秉汉（台湾中国医药大学附属台中总医院）

徐亚伟，主任医师，教授，上海市第十人民医院心脏中心主任。擅长冠心病各种疑难病例的药物及介入诊治，各种心律失常的诊治及射频消融治疗，尤其是房颤的介入治疗和心衰的起搏治疗。专家门诊时间：周一上午（特需） 周四上午（特需）。

引言

左心耳封堵术在大陆、香港蓬勃开展的同时，在海峡两岸的台湾省也是越来越受到欢迎。据悉，台湾2016年11月批准Watchman及ACP封堵器进入医保。近期，上海市第十人民医院左心耳团队受中国医药大学台中总医院罗秉汉教授（台湾省台中市）邀请向台湾直播两台左心耳封堵术，分别为ACP/Amulet和LAmbre手术。为此，十院团队经过细致筛选和充分准备，欣然接受LIVE的考验。两台手术均顺利流畅完成。“菜鸟说EP”系列此前已经多次介绍LAmbre手术过程，而ACP尚没有报导。虽然十院在2016年率先开展2例ACP封堵术⁽¹⁾，此后偶然于外院进行技术支持，ACP仍然较为陌生。因此，术前我们团队也是反复研究，一起探讨。

本病例拟step-by-step详解应用ACP封堵器行左心耳封堵术的完整过程。为保证病例质量，特邀请张勇华教授（亚洲心脏病医院，武汉）和罗秉汉教授（中国医药大学附属医院，台湾省台中市）审阅这两个病例。张勇华教授是国内知名的左心耳封堵专家，也是国内使用ACP最多的术者之一。罗秉汉教授是本届台湾手术直播的主办人，台湾左心耳封堵术的先驱和最多病例的术者。

ACP简介

ACP，全名Amplatzer Cardiac Plug，是继PLAATO⁽²⁾和Watchman⁽³⁾后第三个问世的左心耳封堵器，也是Amplatzer系列专门为左心耳封堵设计的封堵器。ACP和Amplatzer有什么关系呢？事实上，在PLAATO停产、Watchman及ACP未上市之前，因为没有其他的封堵器，欧洲曾经短暂使用过Amplatzer系列封堵器^(4,5)，被证实发生器械栓塞的风险较高（12%），尽管其封堵左心耳的有效性仍然堪比专用封堵器⁽⁵⁾。

ACP在2008年获得CE Mark，Amulet在2013年获得CE Mark。目前，ACP已经通过中国FDA和上海市医保。而Amulet还没有进入国内，拟在国内进行多中心临床研究。

ACP包括一个“小叶”（lobe，即固定盘）和封堵盘（disc），中央以垂直杆（10mm）相连。小叶突出到左心耳口部以内10mm左右的锚定区（Landing Zone），用来锚定封堵装置，封堵盘位于左心房封堵左心耳开口。小叶设定从16到28mm共八个规格，封堵盘比小叶直径大4-6mm。Amulet和ACP有什么不同呢？Amulet，第二代ACP装置，拥有更大的小叶（16、18、20、22；25、28、31、34mm），封堵盘直径22-41mm（lobe+6或7mm）。Amulet有更长的腰杆，更多倒钩，因此更稳定。ACP需要手动装入装载鞘中，Amulet为预装。 

张勇华主任推荐

    无论是Watchman还是ACP/Amulet应该说都可以覆盖大部分左心耳封堵。ACP/Amulet尤其推荐给心耳浅或早分叶/梳状肌丰富的左心耳，相对的，Watchman更适合有明显颈部（有一定深度）/心耳口部不规则/梳状肌不太发达的病例。仅供参考。

图1. ACP封堵器示意图及构成，并与Amulet对比。（图片由雅培公司提供）

病史特点

患者，女，75岁。1月前因“急性脑梗”入院查心电图提示为“快房颤”，当时行溶栓+外科取栓术。术后达比加群+波立维抗凝治疗，本次择期房颤治疗入院。既往有PDA封堵病史，有高血压史及2型糖尿病史且血糖、血压均控制不佳。入院后心电图为窦律，查血未见明显特异改变。TTE提示LA内径43mm，LVEF65%。TEE提示：LA前后径40mm，左心耳测量如图2所示。

综上，术前评估 CHA₂DS₂-VAS_C评分 6分，HAS-BLED评分3分，卒中残疾评分mRs评分1分。考虑患者目前仍为阵发性房颤、脑梗后，LA已经扩大，拟行房颤射频消融术+左心耳封堵术（ACP）。

图2. 病史特点及术前心超测定（图片来自李双等制作）

术者备注

本例为中国人群较为多见的一个现象，患者平素不常规体检，稍有症状一般也不轻易就诊及正规治疗，直到症状性脑梗出现才发现有房颤。对于这部分病人，只能遗憾做二级预防了。这部分病人较难以评估，特别是遇到“持续”房颤，评估房颤类型和病程均比较难以确定。该病人一月前发脑梗时伴随着“持续”的房颤，本次入院心电图明确是阵发的。评估后抗凝及出血评分均较高，左房稍扩大，本次拟行房颤射频消融术+左心耳封堵术（ACP）。 

手术过程

1） 常规完成冷冻消融【参考“菜鸟说EP”（2）黄金搭档：房颤冷冻消融+左心耳封堵及 “菜鸟说EP”（11）一例充满韵味的房颤冷冻消融】，见两支上肺静脉均较为粗大，左上肺静脉及右下肺静脉可及TTI分别为60s及17s，左下肺静脉和右上肺经脉仅开口及少许电位，未记录到TTI。四条均一次消融180s，最低温度48-54℃，补冻左上肺静脉及右上肺经脉前庭一次，120s。

图3. 冷冻消融隔离肺静脉（图片来自李双等制作）

2） 拟行ACP左心耳封堵器植入：置换13F专用推送鞘，5F专用120cm猪尾导管引导下进入左心耳开口。植入食道心超探头。  

术者备注：麻醉方案及房间隔穿刺

十院中心一般采用芬太尼镇痛，仅应用射线完成房间隔穿刺及左心耳封堵（合并或房颤冷冻消融），再下食道探头，TEE评估释放原则后释放封堵器，因此食道超声探头在病人体内时间短（5-10分钟），大部分可耐受在局麻下完成。对于食道操作时间长或预估配合不好的病人，加用咪唑安定镇静。本例局麻下完成房间隔穿刺及房颤冷冻，开始左心耳封堵前给予咪唑安定镇静。

此时植入食道心超评估穿刺点，在房间隔的向下位及前后位的中间，比传统的“向下向后位”略微靠前。十院中心的经验是靠“下”更重要，因而这个穿刺点较为合适。

图4. 一般采用单纯X线下穿刺房间隔，后仅食道心超证实，穿刺点 靠“下”靠前后的“中间”（图片来自李双等制作）

3） TEE再次评估左心耳，发现消融后左上肺静脉脊部较前肿大。RAO30°+CRAN20°/CAU 20°（相当于TEE的45°/135°）行左心耳造影【视频1-2】。 本例左心耳锚定径20mm左右，选择24*30mm的ACP较为合适，考虑到外口仅22mm，22*26mm的ACP也可作为次选。

图5. ACP封堵器测量时与Watchman的区别，TEE与X线的区别（图片来自李双等制作）

视频1 RAO+CRAN

视频2 RAO+CAU

术者备注：ACP封堵器测量的一些注意事项

• ①Watchman封堵器测量主要是两条线，锚定径（a线）和可用深度（b线，垂直a线的最深距离），一般需要b线>2/3的a线（Watchman展开后的深度一般是选定型号的2/3左右）。

• ②ACP封堵器的测量需要三条径线，锚定径（a线）是外口（c线）以内10mm的位置，10mm也就是b线，一般原则是选择小叶（即ACP型号）比锚定径大3-5mm。对于Amulet，b线是12-15mm，选择的型号小叶比锚定径大2-4mm⁽⁶⁾。值得注意的是，这个原则的设立原因是ACP系列的固定主要由小叶的压缩来获得，因此小叶需要稍大，但也造成了封堵盘更大（比锚定径大7-9或者9-11mm），有可能会影响到周边结构，如二尖瓣、左上肺静脉。因此，林逸贤教授等提出，双盘封堵器需要增加第四条线，即二尖瓣叶边缘至左上肺静脉脊部（d线），如果封堵盘超过这条线，则必然会影响周边结构。

• ③消融术后一般都会不同程度引起左上肺静脉脊部水肿^(7,8) ，因此主张选择封堵器的型号要按照消融前的影像来决定。本例，消融后脊部直径增加了40%，LAA外口增加了接近2mm。

4） ACP封堵器的展开：

将输送鞘管外鞘，置于左心耳开口，调整好轴向，外鞘做好排气（本中心般采用正压排水方法），准备展开封堵器。首先，缓慢推送内鞘，使推送鞘前出现“球”型（ball）。调整鞘管（此时可缓慢进退外鞘），使“球”在锚定区。固定外鞘，继续推送内鞘，使“球”型逐渐展开成“轮胎”型（tire shape），固定于锚定区。此时固定内鞘，缓慢后退外鞘，封堵盘逐渐展开并释放至左心耳外口【视频3】。行牵拉试验，需要将封堵盘充分牵拉，观察固定盘是否有移动，一般需要观察至少1分钟【视频4】。评估释放前CLOSE原则。

图6. ACP封堵器的展开（图片来自李双等制作）

视频3 展开过程

视频4 牵拉TEE下

5） ACP释放前评估原则：“CLOSE+1”原则

类似于Watchman的PASS原则、LAmbre的COST原则、Leftear的CODIS原则，ACP的释放前评估原则可以概括为“CLOSE+1”原则，“+1”指的是牵拉试验。CLOSE原则，指的是：C，Circumflex，回旋动脉，及固定盘至少有2/3以上在回旋动脉内；L，Lobe expression，固定盘要有一定的压缩，固定盘为；O，Orientation，轴向，封堵盘和固定盘轴向要与LAA的颈部线轴向一致；S，separation，分离固定盘和封堵盘可见分离，即可见到“腰部”；E，Elliptical（concavity），封堵盘面要向内凹成一定的弧线。

图7. CLOSE原则+牵拉试验（“5+1”signs）

6） 本例均满足CLOSE原则，且固定较好，予释放，造影【视频5】及TEE【视频6】下再次确认位置无改变。结束手术前，常规“八字”缝合股静脉外口，X线及TEE下确认没有新发心包积液。

视频5 释放后造影

视频6 释放后TEE确认 

徐亚伟主任强调

• 1. 十院中心一直强调，左心耳封堵术是预防手术，安全性更重要，因此术前掌握每一款封堵器的特点非常有必要。

• 2. 双盘状封堵器虽然与Watchman等相比殊途同归，仍然有其产品自身的特点和技巧。尤其ACP封堵器的使用较少，因此更有必要规范使用。 

参考文献

1. 李双，赵冬冬，闻静，李海玲，唐恺，朱梦云，陆芸岚，徐亚伟，陈维。应用ACP封堵器行左心耳封堵术一例. 中国心脏起搏与心电生理杂志 2017;31:279-280.

2. Sievert H, Lesh MD, Trepels T et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in high-risk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation 2002;105:1887-9.

3. Fountain RB, Holmes DR, Chandrasekaran K et al. The PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) trial. Am Heart J 2006;151:956-61.

4. Meier B, Palacios I, Windecker S et al. Transcatheter left atrial appendage occlusion with Amplatzer devices to obviate anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:417-22.

5. Nietlispach F, Gloekler S, Krause R et al. Amplatzer left atrial appendage occlusion: single center 10-year experience. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:283-9.

6. Reddy VY, Sievert H, Halperin J et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:1988-98.

7. Du X, Chu H, He B et al. Optimal combination strategy of left atrial appendage closure plus catheter ablation in a single procedure in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2018.

8. Calvo N, Salterain N, Arguedas H et al. Combined catheter ablation and left atrial appendage closure as a hybrid procedure for the treatment of atrial fibrillation. Europace 2015;17:1533-40. 

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。