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前言
中国医药教育协会发起“万例挑一”肺癌靶向治疗多学科优秀病例菁英秀，通过一系列肺癌治疗案例分享，共同探讨肺癌规范化治疗，为广大患者带来福音。本次案例源自2024年7月在重庆场举办活动中的优秀病例。该案例聚焦于一例合并脑部等多发转移的晚期NSCLC，一线经奥希替尼治疗不足1个月进展，后接受伏美替尼160 mg联合治疗获得36个月PFS长生存的案例。此病例特邀陆军军医大学第一附属医院寇恂教授分享，罗虎教授点评，对该病例进行深度剖析与点评，相信这一交流将为EGFR-TKI的临床应用提供宝贵的参考与洞见。
病例简介
患者诊疗经过一览
病例思考
寇恂 教授
本例为EGFR 19del突变伴纵隔淋巴结转移的IIIA期NSCLC患者，接受肺癌根治术及术后吉非替尼辅助治疗后，5个月即新发右下肺、脑、右侧髂骨、左侧颈部淋巴结转移，进入晚期。
其中，因血脑屏障的存在，脑转移灶的治疗颇具挑战性。对于此类患者，三代EGFR-TKI因具有更高的脑穿透力成为了治疗首选。然而，患者一线接受奥希替尼不足1个月，病情再次进展，治疗难度进一步加大。鉴于高剂量伏美替尼在研究中表现出的积极疗效和良好安全性，患者接受了伏美替尼160 mg治疗，同时行1周期抗血管生成治疗、2周期化疗，取得了21个月PFS，其中脑转移灶持续13个月疗效达CR。在随后出现寡进展的情况下，在原伏美替尼方案的基础上联合颅内放疗，仍可为患者继续争取15个月PFS，且持续获益中，安全性良好。
病例点评
罗虎 教授
三代TKI治疗快速发展，下一步如何治疗？
本例为EGFR 19del突变NSCLC患者，在肺癌根治术和术后一代TKI辅助治疗后进展，出现包括脑部等多发转移，预后不佳。对于此类患者，CSCO指南推荐首选EGFR-TKI治疗[1]，但经三代TKI奥希替尼不足1个月即快速进展，考虑原发性耐药，需及时调整治疗方案。
考虑到患者对奥希替尼治疗响应不佳，进一步加大剂量或联合治疗均会增加药物毒性，更换另一种更有效的TKI或为最佳策略。真实世界研究显示，在三代TKI治疗进展后，伏美替尼160 mg再次挑战，可使mPFS达到4.7个月，最大PFS接近13.8个月，同时安全可控[2]。基于此，患者二线接受了160 mg伏美替尼治疗，同时行1周期抗血管生成治疗、2周期化疗，取得了21个月PFS，其中脑转移灶持续13个月疗效达CR。
寡进展，原三代TKI联合局部治疗可再续生存
局部治疗是靶免治疗后寡进展的主要治疗策略，主要包括放疗、热消融和手术治疗，可延长患者进入下一线系统治疗的时间。对于寡进展者，CSCO指南I级推荐维持EGFR-TKI治疗联合局部治疗[1]。本病例为脑转移病灶进展，颅内放疗可以增加TKI对血脑屏障的渗透性，TKI也可提高放射敏感性，存在协同增效作用。基于此，患者继续维持原伏美替尼方案治疗，同时联合颅内放疗。随访数据显示，截至当前的随访期，该治疗方案进一步为患者争取了15个月PFS，且在持续获益中。
总结和展望
总的来说，在本案例中，在三代TKI一线治疗原发性耐药后，截至当前的随访期（2024-6），高剂量伏美替尼治疗为患者争取了长达36个月PFS，且仍在持续获益中。对于伴随脑转移的晚期NSCLC，伏美替尼具有独特的优势，它创新性地引入三氟乙氧基吡啶结构，具备“双活性、双入脑”特性，可更有效地控制脑部病灶。此外，伏美替尼的治疗窗较宽，在剂量爬坡研究中，伏美替尼从20 mg上升至240 mg，并未出现剂量限制性毒性（DLT），本例的高剂量治疗也未带来额外的不良反应[3]。
未来，期待随着对NSCLC发病机制和耐药机制理解的加深，可以探索出更多类似的高效、安全的个体化治疗方案。
病例分享
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病例分享
寇恂 教授
陆军军医大学第一附属医院 微创介入与放射性粒子植入中心
医学博士，主治医师
毕业于陆军军医大学临床医学八年制
通过美国医师执照考试(USMLE)
曾赴联合国驻利比里亚特派团执行维和行动
发表SCI论文5篇，中文核心期刊论文5篇
重庆市医师协会呼吸医师分会肺血管病及肺介入学组 委员
第五届“秀例重庆”内科病例演讲大赛 一等奖
第四届“秀例重庆”内科病例演讲大赛 一等奖
重庆医师协会介入医师分会第一届年会 疑难综合介入病例大赛 一等奖
病例点评
罗虎 教授
陆军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师、副教授
中国肺癌防治联盟早期诊断委员会委员
重庆肺癌防治联盟 副主席
重庆医师协会呼吸专委会青委会副主任委员
重庆中西医结合学会呼吸治疗分会副主任委员
重庆医学会呼吸专委会委员
重庆医学会风湿病学分会免疫相关间质性肺病学组副组长
主持和参与国家自然科学基金6项、重庆市课题3项，校院课题5项
在Frontier in Public Health、Frontier in Oncology、BMC cancer等杂志发表SCI论文12篇，中文论著30余篇
BMC cancer、Cancer immunology immunotherapy、Scientific Reports等杂志特约审稿人
参考文献：
1. CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南（2024版）.
2. Qi R, Fu X, Yu Y, Xu H, Shen M, He S, Lv D. Efficacy and safety of re-challenging 160 mg furmonertinib for advanced NSCLC after resistance to third-generation EGFR-TKIs targeted agents: A real-world study. Lung Cancer. 2023 Oct;184:107346.
3. Yuankai Shi, Shucai Zhang, et al. 2020;15(6):1015-1026.
关键词：#伏美替尼 #160 mg #脑转移 #长生存 #安全性
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