【儒亮时评】与药物治疗、饮食控制，代谢手术可让2型糖尿病重症患者持续缓解10年。如此结果，意味着代谢手术将成为首选方式，2型糖尿病临床科室的划分将被改写，患者对治疗方式将重新选择，意义重大，影响深远。

来源：奇点网    时间：2021-02-02

近日，英国伦敦国王学院Geltrude Mingrone领衔的研究团队，在顶级医学期刊《柳叶刀》发表重磅研究成果。

他们随访10年的数据发现，相比于药物治疗和饮食控制，代谢手术治疗2型糖尿病更有效[1]。在这项迄今最长的研究中，有37.5%的手术治疗患者能够不服用降糖药物，将血糖控制在非糖尿病状态[1]。

研究人员认为，这项最严格的临床研究表明，临床治愈2型糖尿病是可以实现的[2]。

帝国理工学院的Alexander D Miras和爱尔兰国立都柏林大学的Carel W le Roux，同期发表在《柳叶刀》上的评论性文章认为[3]，这项研究解决了一个重要的知识空白，正在改变患者和糖尿病医生的态度，甚至能说服最怀疑代谢手术效果的临床医生将代谢手术作为难以控制2型糖尿病患者最佳护理的一部分。

或许从2021年开始，重症2型糖尿病患者的治疗，将开启新纪元。

▲ 本研究论文首页截图

我相信大家对胃旁路术等减肥手术一定不陌生。

实际上这种治疗方式诞生的一点儿也不晚，而且在过去的20年里出现的临床证据，让减肥手术重新应用于2型糖尿病的治疗，研究人员还给它取了个听上去比较严肃的名字——代谢手术[4]。

例如，仅仅是近5年，就有好几个随机对照临床试验比较了代谢手术和常规方法治疗2型糖尿病的效果[4-7]。总的来说，代谢手术表现很好，可以在短期和中长期内改善高血糖，延长疾病的缓解时间，降低心脏代谢风险，减少高血压[8]，降低慢性肾病发病率等。

而且近年来已经有几个临床研究的随访时间持续了5年[5，6]。要知道早在2009年，美国糖尿病协会的共识将“治愈2型糖尿病”定义为：高血糖稳定缓解至少维持5年时间[9]。

这意味着代谢手术是治愈2型糖尿病的潜在治疗方法[10]。

不过，之前的研究仍存在一些不足之处，所以很多临床医生对代谢手术的效果充满了质疑[3]。

为了给代谢手术治疗2型糖尿病正名，Mingrone发起了一个更严格的临床研究，以比较胃旁路术（RYGB）和胆胰分流术（BPD）这两种代谢手术与常规医学治疗（药物治疗加生活方式干预）晚期2型糖尿病的优劣。

这项临床研究的2年[7]和5年[11]随访结果已经发布，为了评估糖尿病缓解的持久性，Mingrone继续随访患者直至10年，成为迄今为止代谢手术治疗2型糖尿病领域的最长随访研究。

咱们先来回顾下这项研究的主要内容。

在2009年4月30日至2011年10月31日之间，一共有72名评估合格的患者被纳入本研究中，其中60名患者参与了本研究，他们以1：1：1的比例被随机分配到常规医学治疗组（n=20）、胃旁路术组（n=20）或胆胰分流术组（n=20）。

最后有57名患者完成了10年的随访。

▲ 三组患者的基线特征

在基线时，三组患者的年龄、性别、血糖控制、糖尿病持续时间、体重或BMI、胰岛素和降糖药物的使用方面没有差异。

接受常规医学治疗的患者没有出现糖尿病缓解的情况；在所有接受手术治疗的患者中，有15名（37.5%）患者在整个研究的10年期间都一直保持糖尿病缓解。具体而言，胆胰分流术组有10名，胃旁路术组有5名。如果术后头两年没有实现病情缓解，那么此后也不会进入缓解状态。

▲ 胆胰分流术组和胃旁路术的糖尿病缓解情况

咱们再来看一些关键的指标数据。

随访10年时，接受代谢手术的患者中，87.5%的患者达到了HbA1c小于7.0%的目标，而常规医学治疗组的患者在10年后均未达到目标。

具体来说，胆胰分流术组的平均HbA1c为6.4%，胃旁路术组为6.7%，常规医学治疗组为7.6%。

▲ 胆胰分流术组、胃旁路术和常规医学治疗组的血糖控制情况

手术组患者的体重、BMI和腰围明显低于常规医学治疗组。常规医学治疗组的10年体重下降百分比为4.2%，胆胰分流术组下降29.2%，胃旁路术组下降28%。

▲ 胆胰分流术组、胃旁路术和常规医学治疗组的体重制情况

此外，随访到10年时，常规医学治疗组患者的心血管风险显著高于胆胰分流术组患者和胃旁路术组患者。手术治疗患者的血浆甘油三酯浓度明显低于常规医学治疗组患者，胆胰分流术组患者的血浆总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著低于胃旁路术和医学治疗组患者。所有组的高密度脂蛋白胆固醇均有增加，其中以接受胃旁路术的患者增加幅度最大。

接受手术的患者在10年后的生活质量（QOL）比接受药物治疗的患者要好。胃旁路术组患者在心理健康等领域的得分显著高于胆胰分流术组患者。

▲ 胆胰分流术组、胃旁路术和常规医学治疗组的生活质量情况

常规医学治疗组患者的糖尿病相关并发症发生率明显高于接受手术治疗的患者（72.2% vs 5.0%）。

至于控糖药物的使用，在基线时，三组患者平均使用2-3种抗糖尿病药物，组间没有差异。在10年随访期间，手术治疗组患者使用的控糖药明显少于常规医学治疗组的患者。

基线时，研究中约有一半的患者在使用胰岛素。随访到10年时，常规医学治疗组53.3%的患者仍旧需要胰岛素治疗，而手术治疗组患者中，只有2.5%需要胰岛素治疗（胆胰分流术没有，胃旁路术有一个）。

▲ 胆胰分流术组、胃旁路术和常规医学治疗组的用药情况

严重不良事件在胆胰分流术组患者中发生的频率高于常规医学治疗组（OR：2.7）。然而，常规医学治疗组患者的不良事件发生率高于接受胃旁路术的患者（OR：0.7）。

▲ 胆胰分流术组、胃旁路术和常规医学治疗组的并发症情况

总的来说，这项研究结果表明，在长期控制2型糖尿病方面，代谢手术比常规医学和生活方式干预更有效。

手术使2型糖尿病得到持久缓解，甚至有37.5%的患者在整个10年的研究期间都保持了非糖尿病的血糖浓度，而不需要服用糖尿病药物，这是非常了不起的成就。

此外，与常规医学治疗相比，手术还能带来HbA1c浓度从基线上有更大的降低，以及降低冠心病风险，改善肾功能，提高QOL，减少药物使用，降低糖尿病相关并发症的发生率等种种好处。当然，本研究的结果还需要在更大的临床研究中验证。

以上数据再次证明：2型糖尿病是一种潜在的可治愈性疾病的假设[10]。研究人员也在文章末尾呼吁临床医生在治疗肥胖和2型糖尿病患者时应适当考虑代谢手术。

参考文献：

[1].Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2021, 397(10271): 293-304.

[2].

[3].Miras A D, le Roux C W. Metabolic surgery versus conventional therapy in type 2 diabetes[J]. The Lancet, 2021, 397(10271): 256-257.

[4].Cummings D E, Rubino F. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in obese individuals[J]. Diabetologia, 2018, 61(2): 257-264.

[5].Schauer P R, Bhatt D L, Kirwan J P, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes—5-year outcomes[J]. N Engl J Med, 2017, 376: 641-651.

[6].Ikramuddin S, Korner J, Lee W J, et al. Lifestyle intervention and medical management with vs without Roux-en-Y gastric bypass and control of hemoglobin A1c, LDL cholesterol, and systolic blood pressure at 5 years in the diabetes surgery study[J]. Jama, 2018, 319(3): 266-278.

[7].Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes[J]. New England Journal of Medicine, 2012, 366(17): 1577-1585.

[8].Schiavon C A, Bersch-Ferreira A C, Santucci E V, et al. Effects of bariatric surgery in obese patients with hypertension: the GATEWAY randomized trial (gastric bypass to treat obese patients with steady hypertension)[J]. Circulation, 2018, 137(11): 1132-1142.

[9].Buse J B, Caprio S, Cefalu W T, et al. How do we define cure of diabetes?[J]. Diabetes care, 2009, 32(11): 2133-2135.

[10].Rubino F, Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus[J]. Annals of surgery, 2002, 236(5): 554.

[11].Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric–metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial[J]. The Lancet, 2015, 386(9997): 964-973.