1．胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术：

单人经口胆道镜系统基于胆道子镜可视化技术，拓展了消化内镜的胆管观察范围，为胆胰系统疾病提供了新的诊疗途径。多项研究报道了单人经口胆道镜系统在胆管狭窄、胰管结石、胆囊颈结石、胆管恶性梗阻等疾病中的治疗作用。一项回顾性研究纳入了96例非复杂胆管结石患者，结果显示，单人经口胆道镜系统直视镜下取石和传统ERCP的插管成功率均为100%，两者的有效性和安全性相当。有学者对50例胆总管结石患者（结石长径均<15 mm）行无射线胆管镜直视取石，并与同期行ERCP的患者对比，发现两组在插管成功率、结石清除率及并发症方面差异均无统计学意义。

目前，胆管子镜直视下碎石取石术可直视胆管结石，碎石方法采用液电碎石和激光碎石。液电碎石系统通过探针尖端电极传输电荷产生火花，使周围流体膨胀形成冲击波震碎结石；激光碎石系统则将高功率密度激光聚焦于结石表面使其破裂。有学者采用胆道子镜直视系统联合激光碎石治疗了19例巨大胆管结石患者，17例碎石成功，14例首次取石成功，5例二次取石成功。另有学者报道，胆道子镜直视系统联合液电碎石对胆总管困难结石患者的一次性取石成功率为90%(18/20)，剩余2例患者二次取石均成功完成，所有患者取石术后3个月复查腹部彩色超声均未见胆总管结石残留。

2．无射线ERCP技术：

近年来，无射线ERCP技术发展迅速，在特定人群（例如：孕妇、儿童、造影剂过敏者）中应用价值显著，传统ERCP中X射线辐射可能危害胎儿，而无射线ERCP技术可规避此风险，完成特定人群胆管结石的诊断治疗。有研究对10例处于妊娠中期的伴腹痛的胆管炎或胰腺炎患者行直视下胆管结石激光碎石取石术，结石均成功取出，且患者后期均顺利分娩。

在急性胆管炎或急性胰腺炎合并胆管结石等紧急情况下，无射线ERCP技术可快速有效干预。由于无需等待X射线设备与专业人员，无射线ERCP能迅速完成操作，及时缓解患者症状。对于因器官衰竭无法耐受X线照射和手术的患者，也可接受床旁经口胆道子镜直视下胆管结石治疗。

1．胆管子镜直视下碎石取石术的优势：

在诊断方面，胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术具有以下优势。(1)直观呈现结石特征，操作者可清晰观察结石的位置、大小、形态及其与周围组织的关系，精准选择碎石与取石方法。研究显示，磁共振胰胆管造影和ERCP在诊断胆总管结石时，对黏附于胆管壁的结石难以察觉，需借助直视胆道镜进行精确观察。(2)胆道子镜可同步观察胆管黏膜形态，排除早期病变。研究显示，胆道子镜直视诊断恶性肿瘤的灵敏度和特异度分别为90.0%和95.8%，引导下活检诊断的灵敏度和特异度分别为85.0%和100%。

胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术在治疗难治性胆管结石时具有一定优势。研究显示，对于巨大胆总管结石、多发性结石、嵌顿结石及胆总管结石合并胆管狭窄这4类困难结石，胆道子镜直视下激光碎石较ERCP球囊扩张治疗的成功率更高。有研究采用单人操作经口胆道子镜治疗难治性结石患者50例，治疗的成功率为89%，并发症主要为无需干预的轻微胆道出血。一项纳入60例既往ERCP治疗失败患者的回顾性研究显示，经胆道子镜直视下胆管结石碎石取石治疗后，67%的患者结石完全清除，33%的患者结石部分清除。一项多中心研究证实，胆道子镜直视下联合液电或激光碎石术对超过95%的难治性胆管结石患者安全有效。胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术可有效解决狭窄处导丝无法通过或结石嵌顿等问题。面对导丝无法通过或结石嵌顿的情况，胆道子镜直视系统可识别并通过狭窄处，或直视下进行激光和/或液电碎石后引导导丝穿过，避免侵入性手术操作。胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术可在直视下移除支架，减少周围损伤。胆道子镜可使用新型小型扩张球囊辅助移除移行的胆管塑料支架，因直视下操作更精确、安全、便捷，降低了胆管穿孔、血肿形成等风险。胆道子镜直视下胆管结石碎石取石术可与传统ERCP联合治疗继发于胆总管结石的急性胆囊炎，联合胆道子镜直视系统和ERCP技术可同时解决胆道和胆囊问题，优点包括无皮肤伤口、减少术后疼痛、恢复快、住院时间短。

2．无射线ERCP技术存在的问题：

无射线ERCP技术虽在特定情境下具有优势，但相较于传统ERCP技术，仍有不足。首先，传统ERCP借X射线精准定位结石、提升清除率，而无射线ERCP缺乏X射线辅助，复杂情况下难以完全清除结石。其次，无射线ERCP的操作难度较大，传统ERCP有X射线实时监测，医师可清晰掌握导丝与器械的位置，无射线ERCP则依赖医师的内镜视觉与经验判断，增加了操作的难度与风险。最后，无射线ERCP对设备与技术的要求较高，虽然避免了X射线使用，但需更先进的内镜设备与专业操作技术，从而增加了设备购置维护的成本、提高了对医师的技术要求。临床工作中需要充分认识这些不足，并在技术发展中逐步克服。

1．传统ERCP刷检：

ERCP可以实时、动态地观察胰胆管，是诊断胰胆管疾病的金标准。在ERCP过程中，可通过细胞刷检获取胆管内的细胞样本进行细胞学检查，用以诊断胆管癌。ERCP刷检在初步筛查中操作简便，适合大规模筛查，但其诊断的灵敏度较低。ERCP刷检的主要局限性在于：胆管癌的黏膜下生长模式导致样本获取困难；对远端狭窄的诊断率高于近端狭窄；样本处理技术的局限性和样本数量不足可能影响研究结果的统计效力和外推性。虽然目前已采用多种方法（例如：增加刷检次数、联合液基细胞学检查、荧光原位杂交技术与二代测序技术）提高其灵敏度，但效果仍然有限。

2．胆道子镜直视下活检：

胆道子镜直视下活检是在ERCP基础上，经内镜直视使用活检钳获取胆管狭窄部位组织样本，以病理学检查的方法区分良恶性狭窄。经口胆道子镜直视系统可直视胆管和胰管内的病变，高清显示病变并精准指导活检，对胆管狭窄诊断的意义重大。

胆道子镜直视下活检可提供直观图像，辅助精准定位病变，确保获取足量且具代表性的组织样本，提升病理学检查的准确度。相关研究显示，胆道子镜直视下活检的灵敏度高于65%。结合荧光原位杂交和共聚焦激光内镜等技术，可进一步提高诊断的准确度。综合来看，胆道子镜直视下活检在诊断胆管结石合并胆管狭窄方面的灵敏度与准确度较高。

在胆管结石伴狭窄的诊断中，尤其是在鉴别良恶性狭窄方面，ERCP与胆道子镜直视下活检均具重要价值。ERCP刷检的灵敏度较低，但操作简便，易推广；直视镜下活检的灵敏度与准确度较高，但对操作技术要求严格，要求操作者具备丰富的内镜经验与技能，且胆道直视镜设备昂贵，这些不足限制了其在基层医疗机构的应用。依据欧洲胃肠内镜学会指南，不同狭窄位置推荐不同的诊断策略：(1)对于远端胆管狭窄，首选超声内镜引导下组织获取联合ERCP引导下组织获取；(2)对于肝门部胆管狭窄，技术可行时，应同时进行ERCP刷检和胆道内镜直视下活检；(3)对于性质不明的胆管狭窄，在标准ERCP诊断基础上补充胆道镜引导下直视活检。

ERCP联合腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆管结石合并胆囊结石的主要方法，ERCP能准确识别病变、定位结石并描述其形态特征。研究显示，当患者一般情况欠佳时，应优先考虑ERCP联合腹腔镜胆囊切除术，而不是腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查取石术。同时，ERCP联合腹腔镜胆囊切除术可显著降低并发症发生风险，缩短住院时间，对改善患者预后至关重要。对于胆囊结石合并胆总管结石的老年患者，ERCP联合腹腔镜胆囊切除术在结石残余率、结石复发率与术后总并发症发生率等方面不劣于传统腹腔镜一步法(即胆总管探查＋胆囊切除) 。

经口胆道镜系统的发展使胆管子镜直视下治疗胆管结石合并胆囊结石成为可能。未来需更多研究探索该术式，以实现胆管结石合并胆囊结石及胆囊疾病的超级微创治疗。

欧洲胃肠内镜学会指南推荐内镜乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）作为内镜下十二指肠乳头括约肌切开的替代方案，适用于无禁忌证、胆总管结石长径<8 mm，尤其是合并凝血病或特殊解剖结构的患者。EPBD能保留Oddi括约肌的部分功能，远期不良事件的发生率和结石复发率更低。研究显示，EPBD处理非扩张性胆总管小结石是安全有效的，且与内镜乳头括约肌切开相比，EPBD并没有增加手术时间和不良事件的发生风险。然而，EPBD因球囊扩张对胰管开口产生压力，术后胰腺炎风险增加，且球囊直径限于6～10 mm，对难治性胆总管结石取石的难度大。

内镜乳头括约肌小切开术（small endoscopic sphincterotomy，SEST）联合EPBD是EPBD的改良术式，该术式在球囊扩张前行乳头小切开，为球囊扩张提供引导，同时球囊扩张可增大取石通道，既能保护十二指肠乳头括约肌功能、防止反流、提升术后效果，又能降低EPBD继发胰腺炎的风险。研究表明，SEST＋EPBD是治疗胆总管结石安全有效的方法，可减少手术时间、住院时间和机械碎石频率，降低术后早期并发症的发生率，且适用于治疗长径较大的胆总管结石（长径≥10 mm）。

针状刀乳头开窗术用于ERCP可减少十二指肠乳头损伤，术中于距乳头开口约5 mm处穿刺黏膜形成瘘口，沿瘘口向11点方向切开至远端胆管显露，后用导丝行选择性胆管插管，保留乳头且避免切开乳头下段胆胰管括约肌，从而降低了胆胰管损伤的风险，减少了ERCP术后胰腺炎的发生率。

此外，为减少胆管巨大结石取石中十二指肠乳头大切开导致的复发性胆管结石，有团队尝试应用内镜止血夹行十二指肠乳头成型术，并研究其对恢复胆管括约肌功能的效果，结果显示，十二指肠乳头切开后，应用内镜止血夹夹闭的乳头成型术可加速乳头愈合，保留括约肌压力，恢复乳头的抗反流屏障功能。

参考文献（略）

作者：金震东 

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2025, 31(06) 

来源：普外空间