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阳晓教授：难治性腹透相关腹膜炎的危险因素及预防

2025-09-12作者：壹声资讯

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2025年8月28—31日，中国医院协会血液净化中心分会年会暨第17届中国血液净化大会在湖南省长沙市召开。中山大学附属第一医院阳晓教授在会上分享了题为“难治性腹透相关腹膜炎的危险因素及其防治”的报告，中国医学论坛报特邀阳晓教授接受专访，围绕该主题进行了探讨。现将访谈内容整理如下，以飨读者。

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Q1：难治性腹透相关腹膜炎是腹膜透析过程中较为棘手的并发症，导致其发生的常见原因有哪些？

难治性腹膜炎的定义为：患者经合适的抗生素治疗5天后，腹透液仍持续浑浊，或持续性流出液白细胞计数＞0.1×10⁹/L。

为何难治性腹膜炎备受关注？原因在于，它是导致患者治疗失败甚至死亡的重要因素。哪些因素会导致难治性腹膜炎呢？主要包括患者自身因素及透析相关危险因素。

就患者自身因素而言，免疫力低下是主要诱因。具体表现为：长透析龄患者、合并糖尿病或营养不良的患者，以及患有严重基础疾病（如肝硬化、恶性肿瘤）的患者，还有腹腔内环境异常（包括腹膜纤维化等）的患者，这些自身因素均为难治性腹膜炎的重要风险因素。

透析相关危险因素亦不容忽视。例如，生物膜的形成会在导管表面形成耐药保护层；操作因素，如导管出口处感染史等，也是难治性腹膜炎发生的危险因素。

此外，还有病原体因素。耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌以及多重耐药的铜绿假单胞菌等，均为导致难治性腹膜炎的常见病原菌。

在本中心，革兰阴性菌是主要病原菌，其中大肠杆菌较为常见。其他病原体还包括特殊病原体，如真菌、分枝杆菌（如结核菌）感染等。尽管这些特殊病原体感染较为罕见，但仍是导致难治性腹膜炎的危险因素之一。此外，混合感染，即多种病原体同时存在（如细菌与细菌、细菌与真菌混合感染），也易引发难治性腹膜炎。

治疗相关因素亦对难治性腹膜炎的发生有重要影响。其一，治疗延误。患者若未及时告知主管医生或护士，待就诊时往往已错过最佳治疗时机。其二，初始抗生素选择不当或疗程不足。其三，某些相关感染，如铜绿假单胞菌感染的腹膜炎，常伴有出口处或隧道口感染。若不及时处理，将导致相关腹膜炎更难治疗。

Q2：如何预防难治性腹膜炎？

预防工作至关重要。首先，需建立绿色通道机制。在此过程中，应加强对患者的培训，使其能够第一时间识别透析液浑浊等可能并发腹膜炎的症状，并立即向主管医生和护士报告。同时，医生和护士在获悉患者可能患有腹膜炎后，应迅速启动绿色通道，及时进行处理。

其次，要合理选择抗生素，并足疗程治疗。以我院2014年对大肠杆菌腹膜炎的调查为例，大肠杆菌是导致腹透相关腹膜炎复发和重现的主要危险因素。我们将抗生素疗程从两周延长至三周后，有效预防了大肠杆菌腹膜炎的重现和再现。因此，当前ISPD指南也推荐对大肠杆菌腹膜炎采用三周疗程，以实现有效治疗。此外，鉴于近年来大肠杆菌耐药性逐渐增强，我们应根据药敏试验结果选择合适的抗生素，以改善患者预后。

第三，提高病原微生物的识别与培养阳性率。根据国际腹膜透析学会指南，各中心病原菌培养阳性率应达到85%以上，即培养阴性率应小于15%。标本采集过程要规范并尽快送检。若培养三天左右仍未获得阳性结果，应进一步排查可能的病原菌种类。目前，宏基因组二代测序（mNGS）技术在感染性疾病诊断中已得到广泛应用。

对于难治性腹膜炎患者，如具有复杂病史（如老年患者、有狼疮病史、移植后使用抗排异药物、既往腹膜炎反复发作等）；传统培养阴性或结果不明确；混合感染或病原菌不明等情况；以及导管拔除术后或已使用抗生素的患者均可采用mNGS技术提高病原菌检测率，从而实现精准治疗。

第四，加强患者培训，特别是长期透析患者的预防教育。我们发现，部分长透析龄患者可能15年甚至20年未患腹膜炎，但一旦发病，往往为难治性腹膜炎。因此，需要加强对这类患者的预防教育。此外，还需关注隧道外口感染、湿性污染等问题，一旦发现应及时处理。同时，对于内源性感染，如胆道感染、肺部感染等，也可能导致腹腔感染，应进行综合评估，并尽量消除这些危险因素。

Q3：如何预测难治性腹膜炎的不良预后？

近期，我们依托中山大学附属第一医院腹透中心与佛山市第一人民医院腹透中心的难治性腹膜炎患者临床数据，系统分析了影响该疾病不良预后的相关危险因素。研究结果显示，既往腹膜炎发作次数超过3次、长透析龄、病原菌为革兰阴性菌、多重病原菌、无菌生长、透出液第3天及第5天白细胞升高均为难治性腹膜炎不良预后的独立危险因素。

基于上述独立危险因素，我们构建了预后预测模型。该模型在训练集C统计值为0.87，校准曲线和临床决策曲线均显示该模型良好的预测腹膜炎治疗预后能力。

以具体病例为例：某腹膜炎患者，既往2年内有4次腹膜炎发作史，病原学培养显示为革兰阴性菌感染。实验室检查显示，其透出液第3天白细胞计数为2500×10⁶/L，第5天白细胞计数有所下降为250×10⁶/L，通过本模型计算，该患者治愈概率约为69%。由此可见，通过全面评估患者的危险因素，本模型可对其预后进行科学量化评估，为临床治疗决策提供重要参考。

阳晓教授

二级教授，一级主任医师，博士生导师
中山大学附属第一医院肾内科荣誉首席专家
国际腹膜透析学会（ISPD）出版委员会委员
中国医院协会血液净化中心管理分会副主任委员
中国中西医结合肾病专业委员会副主任委员
广东省医师协会肾脏内科分会名誉主任委员
主持国家自然科学基金10项
发表学术论文360多篇，其中在AJKD、CJASN等SCI收录杂志发表论文160多篇
获国家科技进步奖二等奖、中华医学奖二等奖、广东省科技进步奖一等奖、广东省优秀医药成果奖等奖项
中山大学附属第一医院肾内科前任主任（2005-2022）

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中国医学论坛报赵静薇采写

中山大学附属第一医院阳晓教授审阅

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