脑卒中是高致死、高致残性疾病。约80%的脑卒中为缺血性卒中，其中后循环脑梗死约占20%，而进展性脑梗死占脑梗死的20%～40%。进展性脑梗死在后循环梗死中多于前循环，神经症状呈阶梯式恶化，进展持续时间较长。后循环系统又称椎-基底动脉系统，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。其中管腔直径>2.0 mm的椎动脉、基底动脉、大脑后动脉为大血管类别。后循环大血管闭塞病因包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞、动脉夹层、不明原因栓塞性卒中、其他明确病因或不明原因，其中大动脉粥样硬化占比最高，为32%。进展性卒中有着更高的致残率和病死率，为家庭及临床工作带来沉重的负担。

患者魏某，男性，58岁

主诉：突发头晕1天

现病史：1天前于情绪激动后出现头晕，呈昏昏沉沉感，无天旋地转，无意识丧失，无头痛、恶心呕吐，平躺休息1小时后症状消失，上周清晨曾因未服降压药出现过相同症状，于数分钟后自行缓解，今为求进一步治疗，来我院就诊。

既往史：患者既往有高血压病史1年，最高血压150/90mmHg，未规律服药，自诉血压控制稳定。曾于30年前发现痛风，未规律服药控制；否认肝炎、结核等传染病史；

个人史：预防接种史无特殊；否认食物、药物过敏史；否认烟酒史，配偶体健，育有1子，体健。

家族史：无特殊。

体格检查

（1）内科系统：体温36.5°C，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压132/94mmHg，心、肺、腹未见异常，四肢无水肿。

（2）专科查体：神清，高级皮质功能正常，构音清楚，伸舌居中，余颅神经检查未见异常。四肢肌力及肌张力正常，感觉检查未见异常，双侧共济运动尚稳准，Romberg征阴性。双侧病理征未引出，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：0分；mRS评分：0分。

（1）颈动脉彩超示:双侧颈总动脉内中膜增厚并双侧斑块。

（2）颅脑MRI+MRA示：1、双侧枕叶及右小脑半球多发急性、亚急性梗死。2、右基底节区、胼胝体体部及脑桥右侧陈旧性梗死。3、脑内多发白质高信号(改良Fazekas1级)。4、脑动脉硬化;左椎动脉节段性未见显影、基底动脉可疑局限性狭窄，建议CTA。5、轻度副鼻窦炎。见图1。

（3）颈部至颅底CTA示：颈部至颅底动脉局部粥样硬化;基底动脉偏侧性软斑块并局部管腔中度狭窄。双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块并轻度狭窄。左侧椎动脉变异、管径纤细。见图2。

定位定性诊断

定位：椎-基底动脉；根据患者急性起病主要表现为反复头晕、昏昏沉沉感，定位于椎基底动脉系统。

定性：缺血性脑血管疾病；急性起病，病程1天，主要表现为椎基底动脉系统支配区神经功能缺损，结合颅脑MRI表现，定性为急性缺血性卒中；

TOAST分型：大动脉粥样硬化型。患者急性起病，颅脑CTA显示基底动脉偏侧性软斑块并局部管腔中度狭窄。

诊断：1、急性脑梗死；2、基底动脉狭窄；3、高血压病3级（极高危组）

治疗

（1）患者急性缺血性脑卒中，发病1天，超静脉溶栓时间窗；（2）结合病史及影像检查，后循环大血管病变诊断明确，可考虑急诊介入治疗，向患者家属详细告知病情及手术相关风险后，家属同意行介入治疗。

病情变化

入院后予以脑梗急性期常规治疗，入院后第4天，患者突发头晕，无法正常站立并伴有一过性失语，随后出现意识障碍及肌力差，NIHSS评分15分（意识水平2分，意识水平提问1分，意识水平指令1分，左上肢4分，左下肢3分，感觉1分，共济1分，构音2分）。复查颅脑磁共振平扫示：双侧枕叶、小脑半球及脑干多发急性、亚急性脑梗死灶，较前增多（图3-4）。

诊治分析

患者起病症状轻微，入院时NIHSS评分0分，考虑小卒中，病程进展加重，出现意识障碍，颅脑磁共振平扫示：双侧枕叶、小脑半球及脑干多发急性、亚急性脑梗死灶，较前增多。患者系后循环进展性脑梗死,内科保守治疗无效，病情危重，椎、基底动脉重度狭窄或闭塞系责任血管，后循环灌注减低，代偿差，加重时间短，有血管内介入再通指征。无手术禁忌，可行脑血管造影进一步评估，酌情行经皮颅内动脉取栓及基底动脉球囊扩张成形术+支架植入。

介入诊疗：术前脑血管造影提示:右侧椎动脉优势，右侧椎动脉V4远端闭塞，基底动脉未见显影（图5）。左侧椎动脉纤细，止于左侧小脑后下动脉。前循环造影双侧后交通无明显开放。术中诊断基底动脉闭塞（原位狭窄合并血栓），予以采用SWIM技术取栓1次，有少量暗红色血栓取出，造影见椎基底动脉血流恢复，但基底动脉近端存在重度狭窄，后予以Gateway(2.5*9mm)球囊于基底动脉及V4段狭窄处，6-8个大气压下缓慢扩张（图6），最后植入NEUROFORM EZ(4.0mm*30mm)支架于病变处，支架释放后造影见支架近端及远端4个标记完全张开，椎、基底动脉血流通畅，椎基底残余轻度狭窄，远端血流通畅，mTICI3级。给予Exoseal封堵股动脉后结束手术。术后情况：患者麻醉状态，无凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射存在，生命体征平稳，带气管插管返回NICU监护治疗。术后密切观察神志瞳孔、肢体肌力变化情况，予以抗血小板、强化降脂，脑保护治疗，同时予以白蛋白、小剂量激素及呋塞米减少血管外渗及乌拉地尔控制血压，预防再灌注损伤或高灌注脑出血。右下肢制动8-12小时，观察右股穿刺点外敷料，右下肢皮温及足背动脉搏动情况，动态复诊颅脑影像。

患者术后恢复良好，出院体查：意识清晰，言语可，四肢肌力肌张力可。NIHSS：1分，mRS:1分。