壹生资讯-不得了！15岁少年血压“爆表”+低血钾作祟，病因是……

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不得了！15岁少年血压“爆表”+低血钾作祟，病因是……

2025-04-08作者：论坛报苌田田资讯

原创

第9期疑难病例

团队：肖海鹏李延兵洪澍彬金洁雯

单位：中山大学附属第一医院

病例介绍

患者男性，15岁，因“发现血压升高伴低血钾20天”入院。

现病史

患者20天前因“支原体感染”至外院就诊，予抗感染等治疗，未使用糖皮质激素治疗，于外院就诊期间发现血压升高，最高达160/110 mmHg，后多次监测血压波动于150～160/100～110 mmHg。无头晕头痛，无心悸出汗，无胸闷胸痛。

至当地医院就诊，查卧立位肾素、醛固酮水平示（立位）肾素1.25 μIU/ml、醛固酮131.59 pg/ml、醛固酮与肾素比值（ARR）105.27，（卧位）肾素0.64 μIU/ml、醛固酮144.96 pg/ml、ARR 226.5；查电解质示血钾2.95 mmol/L；无乏力、四肢麻木、腹胀、心慌等不适。

当地医院予硝苯地平片10 mg QD降压治疗，口服氯化钾缓释片0.5 g TID补钾治疗。患者服用口服氯化钾缓释片治疗2天后复查血钾3.53 mmol/L，后未再服用氯化钾缓释片。患者复查血压波动于130～140/90～100 mmHg，服用降压药物1周后自行停药，未再复查血压及血钾水平。

患者为进一步明确高血压病因至我院门诊就诊，门诊拟“高血压查因”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史、个人史及家族史

出生时体重不详，发育、智力正常。平素身体健康状况良好，父母及祖父母无高血压、低钾血症等疾病病史。

入院前检查

2023年12月3日外院查卧立位肾素、醛固酮水平：

（立位）肾素1.25 μIU/ml、醛固酮131.59 pg/ml、醛固酮与肾素比值（ARR）105.27；
（卧位）肾素0.64 μIU/ml、醛固酮144.96 pg/ml、ARR 226.5。

血生化：血钾3.34 mmol/L。

入院查体

体温36.6 ℃，脉搏74次/分，呼吸17次/分，血压145 /106 mmHg；身高173.5 cm 体重61.6 kg，体质指数（BMI）：20 kg/m²。

左上肢血压：140 /110 mmHg，右上肢血压：145 /106 mmHg；

左下肢血压：178 /109 mmHg；右下肢血压：182 /112 mmHg。

中等体型，神清，查体配合。全身皮肤及黏膜无黄染、苍白、色素沉着，无紫纹、无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、调节反射存在，眼球活动正常，颈软，甲状腺不肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，听诊心率74次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛。可见胡须、腋毛及阴毛，外生殖器Tanner分期Ⅳ期。

入院后实验室检查

血常规：白细胞计数8.45×10⁹/L，中性粒细胞70.3%，血红蛋白141.0 g/L，血小板205×10⁹/L。

尿常规：pH 8.5，尿蛋白（±），尿细菌 825个/μL；复查pH 6.5，尿蛋白（﹣），尿细菌87个/μL。

血生化（未补钾）：钾3.71～4.05 mmol/L，钠140～142 mmol/L，碳酸氢盐24～27 mmol/L，肌酐（CREA）60～63 μmol/L，钙2.3 mmol/L，磷1.08 mmol/L，镁0.81 mmol/L。

口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及同步胰岛素

糖化血红蛋白5.21%

尿生化组合（24 h尿）：钠112.00 mmol/24 h↓，钾23.00 mmol/24 h↓，钙0.70 mmol/24 h↓，磷10.40 mmol/24 h↓，尿素（UREA）13.00 mmol/24 h↓。

卧位肾素、醛固酮测定：醛固酮458.00 pg/ml（30～236 pg/ml），肾素0.6 μIU/ml（2.8～39.9 μIU/ml），ARR 763.3。

立位肾素、醛固酮测定：醛固酮428.00 pg/ml（30～353 pg/ml），肾素1.1 μIU/ml（4.4～46.1 μIU/ml），ARR 389.1。

血皮质醇节律：8 AM 9.50 μg/dl，0 AM 3.00 μg/dl（2.9～19.4 μg/dl）。

促肾上腺皮质激素（ACTH）6.05 pmol/L（1.6～13.9 pmol/L）。

性激素：泌乳素（PRL）12.45 ng/ml，卵泡刺激素（FSH）2.6 IU/L，黄体生成素（LH）3.06 IU/L，雌二醇（E₂）28.00 pg/ml，孕酮（P）0.30 ng/ml。

甲状腺功能：促甲状腺刺激激素（TSH）0.988 μIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）5.530 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT₄）11.160 pmol/L。

胰岛素样生长因子（IGF-1）281.00 ng/ml，生长激素（GH）0.09 μg/L。

24 h尿皮质醇：47.00 μg/24 h（第一次），36.60 μg/24 h（第二次）；24 h尿香草扁桃酸（VMA）7.08 μmol/24 h。

血脂：总胆固醇3.6 mmol/L，甘油三脂0.82 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.09 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.14 mmol/L。

钙磷代谢与甲状旁腺功能：血钙2.37 mmol/L，血磷1.23 mmol/L，全段甲状旁腺激素（iPTH）46.00 pg/ml。

入院后影像学检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

心超彩超：主动脉窦部增宽；彩色多普勒血流成像（CDFI）未见明显异常；左心室收缩及舒张功能正常；右心室收缩功能正常。

泌尿系统彩超：双肾动脉超声检查未见异常；膀胱充盈不佳；前列腺、双肾、双输尿管超声检查未见异常。

肝胆胰脾彩超：肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。

颈部大血管彩超：双侧颈部大血管超声检查未见异常。

甲状腺彩超：甲状腺超声检查未见异常；双侧颈部未见异常肿大淋巴结。

诊断思路

本病例的主要特点为：

青少年男性，无家族史；
高血压3级；
高醛固酮，低肾素，曾出现低钾血症，入院后多次监测无低钾血症。

结合患者临床特点及辅助检查结果，应遵循继发性高血压的临床诊断思路。继发性高血压的病因需要明确内分泌、肾实质、血管、睡眠呼吸等多个系统疾病以及药物等病理生理状态。

内分泌疾病

原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、库欣综合征、甲状腺疾病等疾病均可引起血压升高，需要逐一排除。

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

临床表现为阵发性/持续性高血压，伴随头痛、心悸、多汗，可通过血液或尿液中儿茶酚胺代谢产物明确。本例患者无头痛、心悸、多汗等症状，完善24 h尿香草扁桃酸（VMA）未见异常，可排除。

库欣综合征

临床表现为向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、高血糖等，可通过血液和尿液中皮质醇水平明确。本例患者体型中等，无向心性肥胖、满月脸、紫纹等表现，血糖正常，皮质醇昼夜节律正常，24 h尿游离皮质醇水平正常，可排除。

甲状腺疾病

临床表现为心悸、出汗、进食和大便次数的增加、体重改变等，可通过检测甲状腺激素明确。本例患者甲状腺激素水平及甲状腺彩超未见异常，可排除。

原发性醛固酮增多症

典型临床表现为高血压、高醛固酮和肾素抑制，在病程早期血钾可正常，随着病程延长可逐渐出现低钾血症。患者存在高血压、高醛固酮、肾素抑制，符合原发性醛固酮增多症的临床表现，需进一步完善原发性醛固酮增多症的筛查、确诊、分型三个步骤的诊断流程。

筛查

采用ARR作为筛查指标，若患者ARR＞3.7（醛固酮单位ng/dl，肾素浓度单位mU/L）且血浆醛固酮浓度＞15 ng/dl，则进入确诊阶段。本例患者ARR为38.9（＞3.7），且醛固酮为42.8＞15 ng/dl，初筛考虑存在原发性醛固酮增多症，需要进行确诊试验。

确诊

确诊试验主要有卡托普利抑制试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验和口服高钠试验。

氟氢可的松试验和口服高钠试验由于操作烦琐、国内无药等，目前较少开展。同时，需要采用≥1种以上方法进行确诊。

对本例患者进一步行卡托普利抑制试验，结果提示醛固酮浓度抑制率为22.4%（＜30%），2 h醛固酮浓度为332.00 pg/ml（＞110 pg/ml），卡托普利试验不受抑制（表1），因此可明确诊断原发性醛固酮增多症。

表1 卡托普利抑制试验

分型

原发性醛固酮增多症分为6型，包括醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症、原发性肾上腺皮质增生、家族性醛固酮增多症、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌以及异位醛固酮分泌瘤。

对于所有确诊的原发性醛固酮增多症的患者需要完善薄层肾上腺CT增强检查，明确肾上腺是否存在形态异常（包括增生或腺瘤），单侧还是双侧病变。进一步完善本例患者的肾上腺CT检查，未见双侧肾上腺形态异常（图1）。

CT图.png

图1 患者肾上腺CT平扫+增强影像。

注：A和B为横断面图像，C为冠状面图像，D和E为矢状面图像；D示右侧肾上腺，E示左侧肾上腺，双侧肾上腺未见明确病变征象。红色箭头指示为双侧肾上腺。

患者性发育正常，完善肾上腺皮质类固醇激素合成通路上的代谢产物，17-羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平均正常，原发性肾上腺皮质增生可排除。

表2 肾上腺皮质类固醇激素及代谢产物水平

由于患者肾上腺形态无异常，同时起病年龄小于20岁，因此进一步完善基因检测明确有无家族性醛固酮增多症。收集患者及患者父母血标本进行了全外显子组测序检测，检测结果提示基因组DNA中染⾊体8q24.3区域存在约36.3kb大小的拷贝数重复，区域内发相关基因为CYP11B1和CYP11B2，因此可诊断家族性醛固酮增多症Ⅰ型。分析家系发现上述变异在患者父母外周血中未能检测到，提示该缺失变异为新发变异。

基因检测1.png

图2 患者全外显子测序结果

肾实质性疾病

原发性、继发性以及先天性因素引起的肾小球/肾小管—间质/肾小血管疾病，临床表现为不同程度的蛋白尿、血尿，以及伴或不伴肾功能改变，影像学检测可见肾脏大小、形态异常。本例患者肾功能正常，尿常规未见尿蛋白及尿隐血，肾脏彩超形态大小正常，可排除。

血管性疾病

可进一步分为肾血管性及主动脉性。肾血管性高血压为肾脏血流灌注不足导致的体循环血压升高，肾动脉狭窄为主要病因；主动脉性主要病因为主动脉狭窄。本例患者肾血管超声未见异常，下肢血压高于上肢血压，两侧对称，心脏听诊未闻及杂音，可排除。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

是一种以睡眠期间反复发生上气道塌陷, 引起夜间间歇性低氧和高碳酸血症为特征的睡眠呼吸紊乱, 典型表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡，可引起高血压。患者体型中等，夜间无打鼾及憋醒，可排除。

药物相关性因素

非甾体类抗炎药、抗组胺类药物、甲状腺激素、抗抑郁药、口服避孕药和抗肿瘤药、儿茶酚胺类药物、甘草类提取物等可造成血压升高。患者无服用上述药物病史，可排除。

临床诊断

根据患儿高血压、高醛固酮、低肾素，未见肾上腺占位，结合患儿发病年龄及基因检测结果，可诊断为家族性醛固酮增多症I型。

治疗方案

出院时用药：氨氯地平片5 mg每日一次，氯沙坦钾片100 mg每日一次，地塞米松0.25 mg每日一次。

后续随访

患者出院后根据血压水平逐渐减少降压药物剂量，使用降压药物6个月后血压控制在正常水平，遵医嘱停用降压药物，继续服用地塞米松0.25 mg每日一次，院外检测血压波动于120～130/80～90 mmHg，出院后10个月身高增加3 cm。

表3 院外监测醛固酮、肾素及电解质水平

病例讨论及经验总结

家族性醛固酮增多症的4种分型

家族性醛固酮增多症I型，又称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA），是常染色体显性遗传病，占原发性醛固酮增多症（以下简称“原醛症”）比例不到1%。其主要特征为高血压、ACTH依赖的醛固酮分泌、低肾素以及高18-羟皮质醇和18-氧皮质醇。尽管患者存在高醛固酮状态，但低钾血症并不常见。

家族性醛固酮增多症Ⅱ是非糖皮质激素可抑制家族性原醛症，为常染色体显性遗传，占原醛症比例约6%，其主要特征为具有肾上腺腺瘤或增生家族史，一个家系中出现至少2例以上原醛症患者，基因检测可发现CLCN2突变；
家族性醛固酮增多症Ⅲ占原醛症比例不到1%，为常染色体显性遗传，主要特征为儿童时期严重高血压，伴醛固酮显著升高、低钾血症和显著靶器官损害，且对积极降压治疗无效，基因检测可发现KCNJ5基因突变；
家族性醛固酮增多症Ⅳ占原醛症比例不到1%，为常染色体显性遗传，主要特征为儿童患者，早发性高血压，影像学上没有肾上腺占位或增生，存在1例以上家庭成员为原醛症，基因检测可发现CACNA1H基因突变。

GRA的筛查

根据我国原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）的建议：年龄在20岁以下的原醛症患者，或有原醛症伴有早发脑卒中家族史的患者，应做基因检测以确诊或排除GRA。

GRA的遗传病因是在CYP11B1（11β羟化酶）和CYP11B2（醛固酮合成酶）之间不等的遗传重组，形成CYP11B嵌合基因。由于CYP11B1的表达受ACTH调控，嵌合基因表达的酶同时具有醛固酮合成的活性，且为肾上腺皮质ACTH所依赖的表达，因此，GRA患者中醛固酮能被糖皮质激素抑制。

GRA的治疗

根据专家共识建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为0.125～0.25 mg/d；泼尼松起始剂量为2.5～5 mg/d，两种药物均在睡前服用。

需要重视的是，过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征，影响儿童生长发育，故使用最少剂量糖皮质激素使血压或血钾维持在正常范围，如血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂,例如螺内酯进行治疗；如果男性患儿出现男性乳房发育，改为依普利酮治疗。

💡 临床关键问题讨论

本例患儿出院后使用0.25 mg/d地塞米松即可获得较好的血压控制，不需要使用降压药物可将血压维持稳定于120～130/80～90mmHg，结合基因检测，GRA诊断明确。

但关于本例患儿治疗反应及随访还有两个问题需要讨论及随访。

首先，本例患儿出院后复查激素水平，醛固酮水平较住院期间下降，且肾素水平有所升高，与患者的疾病药物反应相符合，但患者出院后复查ACTH及皮质醇水平较住院期间有所升高，存在ACTH升高和醛固酮下降的矛盾，考虑患者出院后在多家医院复诊检查，各家医院的检测方法有所不同，同时ACTH检测的异质性较大，受到应激、感染等因素影响，上述情况均会影响随访期间ACTH测定水平；与此同时，GRA虽均由CYP11B1及CYP11B2之间的遗传重组造成的CYP11B嵌合基因，不同位点的嵌合可导致不同的临床表现及临床反应性，本例患者拷贝数变异区域包括CYP11B1基因1～2号外显子及CYP11B2基因3～9号外显子，与既往报道的病例具有类似的嵌合位点，但既往报道未在随访中提及随访后的ACTH水平。上述因素导致了看似ACTH升高与醛固酮下降的矛盾，需要在进一步的随访中继续观察。

其次，地塞米松的治疗剂量需要根据血压情况、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）恢复情况以及患儿生长发育综合评估。患儿的生长发育评估需通过身高、体重增长、iPTH、骨密度等多维指标评估，可以充分评估疾病治疗效果以及治疗相关的副作用。

本例患者出院后监测身高10个月增加3 cm，体重无明显改变，符合患儿16岁青少年男性的身高体重增长速度标准，但未进行iPTH、骨密度等指标充分评估治疗效果及相关副作用，需在进一步随访中增加相关指标的监测。

未完待续

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