心力衰竭是心脏功能终末期状态，不仅运动耐力和生活质量下降，而且反复再住院风险和死亡风险明显升高。大量的心脏康复研究显示，收缩性心力衰竭患者通过运动训练可以提高心脏功能、提高生活质量以及降低再住院率、改善临床预后【12-15】。

所有心力衰竭患者，无论是否植入心脏复律除颤器或接受心脏再同步化治疗，都需要一个全面的运动康复计划。运动康复应该尽可能在患者入院后病情稳定时即开始启动，可以使住院期心力衰竭急性失代偿和干预措施使用的时间均下降。院外运动康复对于改善心力衰竭患者的远期预后非常重要，这些措施在心血管门诊或社区门诊均可提供。（具体方法见下文）。

慢性心力衰竭运动康复的核心内容：

• 血液动力学状态：肺淤血、外周水肿体征

• 恶病质：肌肉质量、肌肉力量和肌肉耐力减少。

• 血化验：血电解质、肌酐、尿素氮（BUN）和脑钠肽（BNP）

• 运动能力峰值：最大的症状限制性心肺代谢气体交换能力。检测方案包括踏车运动试验每分钟5-10W的微小递增，或采用改良BRUCE或诺顿方案。推荐采用心肺运动试验，六分钟步行试验是公认的简易评估运动耐量的方法

• 其它测试：冠状动脉造影术、血液动力学监测、心内膜心肌活检和睡眠监测是对选定患者和心脏移植候选人的必检项目。

2.体力活动咨询

• 加强呼吸肌训练：采用缩唇腹式呼吸和/或呼吸训练器辅助训练，从每天10次开始，呼吸频率8-10次/分钟，逐渐增加到15分钟/日。

• 至少30分钟/天的中等强度体力活动，逐步增加至60分钟/天。

3.运动训练

• 稳定患者有氧运动训练的进展：

• 初始阶段：开始2周，根据感知的症状和临床状态，运动强度应保持在低水平（即VO2峰值的40-%50%），持续时间从15分钟增加到30分钟，2-3次/周。左室辅助装置和心脏移植患者的运动强度以Borg指数12-13级为准。

• 提高阶段：主要目标是逐步增加运动强度（如能耐受，达到VO2峰值的50%、60%、70%、80%）。延长训练时间是第二个目标。

• 抗阻训练：对于肌少症尤其是下肢肌肉无力患者，从无负重力量练习开始，每天一次，每个肌肉群部位3-5次，逐渐增加到10-15次。

• 推荐采用太极拳和八段锦等传统运动形式替代有氧运动。

• 建议进行监护下院内运动训练计划，尤其是在初始阶段，以确定个体的反应性、耐受性及临床稳定性，并迅速识别相关迹象和症状，根据需要修改或终止运动计划。

4.营养咨询

• 制定特定的膳食计划：
  

• 钠摄入：对于严重的心力衰竭通常应考虑严格限制钠摄入。

• 液体入量：低于1.5升/天（或在炎热的天气中2升）。

5.体重控制管理

• 体重监测：应教导患者每天自测体重。体重增加通常是在肺淤血或体循环淤血症状之前出现液体潴留。24小时体重增加>1.5kg 或者2天体重增加>2.0kg，表明液体潴留正在加重。

• 减轻体重：在中度-重度心力衰竭中，并不建议患者减轻体重，体重下降和厌食是心力衰竭患者常见的并发症，可能与肾脏和肝脏功能障碍及肝淤血导致食欲下降有关，或者也可能是精神抑郁的标志。

6.血脂管理

• 他汀类药物应考虑只在确定的动脉粥样硬化患者中使用。

7.心理管理

• 在心力衰竭中抑郁非常常见。可以通过运用跨学科团队或疾病管理方案来提高对抑郁症的识别和管理。PHQ-9量表可以作为筛查抑郁的自评工具。

• 治疗抑郁是一个心力衰竭重要的临床策略，抑郁可导致心力衰竭患者更频繁的住院、日常活动减少、NYHA心功能分级下降和医疗花费增加。

     治疗抑郁是一个心力衰竭重要的临床策略，抑郁可导致心力衰竭患者更频繁的住院、日常活动减少、NYHA心功能分级下降和医疗花费增加。

    脑钠素（BNP）；血压（BP）；尿素氮（BUN）；慢性心力衰竭（CHF）；心率（HR）；埋藏式复律除颤器（ICD）；纽约心脏学会（NYHA）。

     心力衰竭终末阶段的两项有效治疗措施为左室辅助装置和心脏移植，同样在运动康复治疗中获益。多项研究显示，医学运动康复治疗可以显著改善心脏移植和【16】左室辅助装置治疗患【17-20】者的运动耐力、生活质量和精神心理，而且研究发现，在心脏移植后90天内启动并完成36次运动康复治疗，可以显著提高患者的生存率【21】。

      运动康复治疗是心血管疾病一种有效的治疗手段，经过近100年的发展，已经形成标准和规范的治疗模式，希望本文给心血管医生以借鉴，让患者从运动康复治疗中获益。

参考文献：

1. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ,et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE) [J].BMJ,2006,333(7578):1091.

2. Suaya JA; Stason WB; Ades PA, et al. Cardiac Rehabilitation and Survival in Older Coronary Patients. J Am Coll Cardiol. 2009;5 4(1):25-33.

3. Leon AS, Franklin BA, Costa F, et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation[J]. Circulation,2005, 111(3):369-376.  

4．Corrà U, Piepoli MF, Carré F,et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation[J]. Eur Heart J,2010,31(16): 1967-1974.

5. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation,2013,128(8):873-934.

6. Joliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercisebased rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2001; Issue 1 Art No: CD001800. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001800

7. Gohlke H.Exercise training in coronary heart disease.Cardiovascular prevention and Rehabilitation.New York:Springer,2007:125-137

8. Wang JS.Exercise prescription and thrombogenesis.J Biomed Sci,2006,13(6):753-761.

9. Hambrecht R,Wolf A,Gielen S,et al.Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease.N Engl J Med,2000,342:454-460.

10. Fox KF,Nuttall M,Wood DA,et al.A cardiac prevention and rehabilitation programme for all patients at first presentation with coronary artery disease.Heart,2001,85:533-538.

11. Thompson PD.Exercise prescription and proscription for patients with coronary artery disease.Circulation,2005,112:2354-2363.。

12. Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR (1989) Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation 79 (2):324-329.

13. Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR (1988) Exercise training in patients with severe left ventricular dysfunction. Hemodynamic and metabolic effects. Circulation 78 (3):506-515.

14. Belardinelli R,Georgiou D,Cianci G，et al.Randomized ,controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:effects on functional capacity,quaility of life,and clinnical outcome.Circulation，1999,99:1173-1182.

15. O’Conor CM,Whellan DJ ,Lee KL,et al.Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure:HF-ACTION randomized controlled trial.JAMA,2009,301:1439-1450.

16. Hsieh PL, Wu YT, Chao WJ (2011) Effects of exercise training in heart transplant recipients: a meta-analysis. Cardiology 120 (1):27-35.

17. Kennedy MD, Haykowsky M, Humphrey R (2003) Function, eligibility, outcomes, and exercise capacity associated with left ventricular assist devices: exercise rehabilitation and training for patients with ventricular assist devices. J Cardiopulm Rehabil 23 (3): 208-217.

18. Ueno A, Tomizawa Y (2009) Cardiac rehabilitation and artificial heart devices. J Artif Organs 12 (2):90-97.

19. Laoutaris ID, Dritsas A, Adamopoulos S, et al (2011) Benefits of physical training on exercise capacity, inspiratory muscle function, and quality of life in patients with ventricular assist devices long-term postimplantation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 18 (1):33-40.

20. Hayes K, Leet AS, Bradley SJ, et al (2012) Effects of exercise training on exercise capacity and quality of life in patients with a left ventricular assist device: a preliminary randomized controlled trial. J Heart Lung Transplant 31 (7):729-734

21. Rosenbaum AN, Kremers WK, Schirger JA, et al (2016) Association Between Early Cardiac Rehabilitation and Long-term Survival in Cardiac Transplant Recipients. Mayo Clin Proc 91 (2):149-156

来源：北医人民心脏康复