本期编委： 单玉涛  官健

作者：宋儒亮  官健  单玉涛  李永丰  何平  宋立志  陈静雯

案情简介

2014年4月22日，患者周某因“头部外伤、烧伤4小时”入B市第一人民医院（以下简称市一医院）住院。

入院诊断：1.重型颅脑外伤；1.1右侧颞部硬膜外血肿；1.2广泛脑挫裂伤并出血；1.3蛛网膜下腔出血；1.4颅内积气；1.5头皮裂伤；2.全身多处火焰烧伤，8%深Ⅱ°。2014年5月19日，周某被宣告临床死亡。周某在上述住院期间支出医疗费148963.7元。2014年5月20日，周某的尸体被火化。

郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁认为周某在市一医院就诊时，市一医院存在过错，导致周某死亡的后果，遂向法院提起诉讼。

一审各方意见

原告意见

（郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁）

郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁认为周某在市一医院住院期间死亡，市一医院未能治愈周某属于违反医疗服务合同的约定，市一医院应当承担违约责任，请求：

1.市一医院向郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁退还手术费、治疗费、西药费等医疗费用共计148963.7元；

2.市一医院向郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁赔偿损失70万元；

3.市一医院向郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁支付精神损害赔偿金10万元；

4.本案诉讼费由市一医院承担。其中上述70万元实际上是死亡赔偿金（按城市标准计算）。

被告意见（市一医院）

市一医院认为患者于市一医院住院时，医院已经履行医疗服务合同对患者尽力治疗，不应当承担违约责任。另外，周某于2014年5月19日死亡，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁在2015年10月9日才提起诉讼，距离周某死亡时间已经超过一年，其诉讼请求已经超出诉讼时效。请求驳回原告全部诉讼请求。

一审法院查明

根据市一医院出具的死亡记录，2014年4月22日，患者周某因“头部外伤、烧伤4小时”入市一医院住院。

入院诊断：1.重型颅脑外伤；1.1右侧颞部硬膜外血肿；1.2广泛脑挫裂伤并出血；1.3蛛网膜下腔出血；1.4颅内积气；1.5头皮裂伤；2.全身多处火焰烧伤，8%深Ⅱ°。2014年5月19日，周某被宣告临床死亡。周某在上述住院期间支出医疗费148963.7元。2014年5月20日，周某的尸体被火化。

案件审理过程中，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁向一审法院申请对医方在为患者诊疗过程中是否存在过错、医方的过错与患方的损害后果是否具有因果关系、医方的过错参与度是多少进行鉴定。经一审法院委托，相关鉴定机构回复意见如下：

1.甲司法鉴定中心：患者周某死后未做尸体解剖检验，死因无法确定。因死因无法科学、准确鉴定，其他鉴定委托事项也无法准确判定。

2.乙司法鉴定中心：请委托方提供周某在市一医院处全部病历资料及CT片，审后再决定是否受理。

3.壬司法鉴定中心：因我所机构住所设在市一医院处，建议回避，故不予受理。

4.丙司法鉴定中心：医患双方是否认可医院最终的死亡诊断（因死者未进行尸体解剖，死因无法确定）；同时对法院提供的病历资料，医患双方对病历的真实性是否存在质疑。上述两个问题医患双方均不持异议时，若法院委托该所进行鉴定，该所同意受理。若委托该所鉴定，请法院提供经医患双方开庭质证后的全部病历资料及术前、术后的全部CT片。

5.丁司法鉴定中心：医患双方应协商死因，如未能协商一致死因则无法受理本案；如能协商一致死因，需请法院补充以下材料：医患双方的陈述意见各一份；周某于2014年4月22日至5月19日在市一医院处的完整病历材料一套；周某的经治医师资格证复印件。若无法确认上述鉴定材料，将可能无法受理本案的鉴定。

6.B市医学会：我会现在可以开展医疗损害鉴定。

7.戊司法鉴定中心：由于本案被鉴定人死亡后未行尸检，仅根据病历资料无法明确其死亡原因，在此种情况下无法进一步对医疗行为及其死亡后果之间的因果关系进行鉴定。因此，该中心无法进行此案的医疗损害鉴定。

8.己司法鉴定中心：患者死亡未作尸体解剖检验，因此未能从病理解剖上明确该患者的死亡原因，仅能根据病历资料、医患双方的陈述答辩及询问等情况作出临床分析，并分析医方的医疗行为是否有过错、医方的过错行为与患者的人身损害后果的因果关系及原因力大小等。

9.庚司法鉴定中心：因患者周某死亡时没有做尸体解剖且尸体已经火化，死因无法确定。该办不受理该案的死因鉴定。

10.辛司法鉴定中心：鉴于本案被鉴定人未做死因鉴定，如医患双方及委托方同意，该中心可根据现有材料及结合当前医学知识，对被鉴定人行死因推断；由于医患双方一致认可的病历资料是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，就本案而言，医患双方对被鉴定人周某的病历资料不能一致认可，该中心鉴定人认为缺乏鉴定基础，如经法院协调后，医患双方对被鉴定人的完整病历资料能一致认可，并经法院质证，该中心方能对此案进行鉴定。如经协调后，医患双方仍对被鉴定人的完整病历不予认可，则该中心不能对本医案进行医疗损害责任纠纷鉴定。

后经询问双方当事人，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁表示对周某的死因不清楚，无法确定，同意由鉴定机构推断。市一医院则表示由于未做尸检，死亡原因无法确定，但不同意由鉴定机构推断。周某在住院期间死亡，有死亡记录，但上面记录的死因由于未做尸检其不确认，不能进一步提交无利害关系的第三方持有的病历资料。

后一审法院再次发函询问相关鉴定机构的意见，鉴定机构的回复意见如下：

1.己司法鉴定中心：目前由于医学会开展医疗损害鉴定的收费标准的问题还在等物价部门答复，故难以组织进行鉴定。因此，决定对法院的委托不予受理。

2.甲司法鉴定中心：根据法院提供的材料，本案医患双方对病历未能达成一致认可，且未进行死因鉴定，该中心决定不受理此案。

3.乙司法鉴定中心：由于郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁、市一医院未能在现有基础上按要求提供病历资料，且市一医院不同意死因推断，故无法进行临床司法鉴定。

4.丁司法鉴定中心：因市一医院不同意死因推断，且尸体已经火化，难以明确死亡原因，故不能进行鉴定，因此对本案不予受理。

5.辛司法鉴定中心：因鉴定材料、死因为鉴定的基础，而法院无法补充完整的住院病历资料；且医方不同意该中心进行死因推断，死因无法得到当事双方一致认可，因此，该中心无法继续受理此案。

6.丙司法鉴定中心：患者死亡后未行尸体解剖及毒物分析鉴定，确切死亡原因不明，且医患双方不同意死因推断，该案不具备医疗损害鉴定基本条件，故不能受理。

后经一审法院释明，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁未能在指定的期间内提供可以受理的鉴定机构名单。

另查明一，死者周某生前是家庭户，常住户口地址是某市××路××公寓17-601。其妻子是郑甲，育有周甲、周乙、周丙、周丁四名子女。周某的父母在其死亡前已经去世。

另查明二，根据《A省2017年度人身损害赔偿计算标准》，全省城镇居民人均可支配收入一般地区是37684.3元/年。

一审法院认为

本案为医疗服务合同纠纷。

关于郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁的诉请是否超出诉讼时效问题。根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十七条的规定，请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。上述一年的诉讼时效适用于因医疗纠纷而发生的人身伤害侵权责任纠纷，本案属于医疗服务合同纠纷，相关违约责任的诉讼时效应适用两年的诉讼时效。周某在2014年5月19日死亡，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁在2015年10月9日起诉，未超过上述两年的诉讼时效。市一医院相关抗辩意见缺乏依据，不予采纳。

关于周某是否因市一医院的过错而死亡，市一医院是否存在违约责任问题。由于医疗活动具有专业性强的特点，且医疗技术和医疗水平仍处在不断发展的过程，判断医疗活动是否具有过错以及过错和损害后果之间是否具有因果关系，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故法院首先需要借助专门的医学鉴定机构出具的鉴定意见作为判断基础。郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁对此虽负有举证责任，但从相关鉴定机构的回函来看，无法进行过错鉴定的原因有两个方面：一是周某未进行死因鉴定，且尸体已经火化；二是市一医院无法提供完整的真实可信的病历资料，故郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁、市一医院对于本案无法进行过错鉴定均负有责任，一审法院确定各自承担50%的责任，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁、市一医院亦应承担相应的举证不能的后果。因此，一审法院确定市一医院承担50%的违约赔偿责任。

关于郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁的法定损失，一审法院核定如下：1.医疗费148963.7元；2.死亡赔偿金753686元。

关于文书鉴定费34080元，由于鉴定意见显示签名字迹及公章印文均不是其标称的时间“2014年5月19日”形成，而形成于2014年6月下旬至7月上旬时间段，故上述鉴定费应由市一医院自行承担。

关于精神损害赔偿金，本案系合同纠纷，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁诉请该费用缺乏法律依据，不予支持。

市一医院应承担上述费用的50%，即（医疗费148963.7元+死亡赔偿金753686元）×50%=451324.85元。

一审判决

一、市一医院于判决发生法律效力之日起十日内向郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁赔偿医疗费、死亡赔偿金合计451324.85元；

二、驳回郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁的其他诉讼请求。

市一医院如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2622元，由市一医院负担1378元，由郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁负担1244元。

一审判决后，市一医院不服，提起上诉。

二审各方意见

上诉人（市一医院）

市一医院上诉请求：

1.撤销一审判决，改判驳回郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁的全部诉讼请求；

2.本案诉讼费用由郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁承担。

事实和理由

一、市一医院已提供完整的真实可信的病历资料，一审法院以“市一医院无法提供完整的真实可信的病历资料”为由，认定市一医院对本案无法进行过错鉴定负有50%的责任，属事实认定和证据审核错误，应依法改判。

首先，市一医院已提供完整的真实可信的病历资料，但一审法院却将部分形成时间有瑕疵的病历排除。封存的病历有形成时间上的瑕疵，对此市一医院已经作出合理解释，原因系因有部分资料尚未整理完毕，市一医院要求郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁等待，待市一医院整理完毕后，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁却拒绝签名，只签署了前边封存的一册病历，故市一医院只好自行封存，双方还因此事发生争执并报警处理。一审法院应当结合市一医院的全部证据材料对病历的真实性进行认定，如其他病历材料可以与之相互印证，并形成完整的证据链，能够确定待证事实，则可以认定该部分有争议的病历的真实性。本案中有争议的病历与其他记录不存在矛盾，也没有不符合医学诊疗常规的情形，且本案有电子病历，如对纸质病历有异议，可以通过周某的电子病历对市一医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，进而可以判断市一医院是否存在过错。如果对电子病历有异议，也有相应的鉴定手段予以确认。另外，虽然对没有郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁签名的病历进行了形成时间的鉴定，但因鉴定技术的原因，会导致鉴定意见与客观事实存在差异，法院应结合其他证据查实病历的真伪。

其次，一审法院并未尽全面审查职责，没有结合患者住院治疗期、病历之间的联系和对电子病历的印证，对部分病历的真实性不予确认，导致鉴定无法进行。即使郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁对部分封存的病历没有签名，但一审法院也应该审核证据的合法性，法律对未签名的封存病历的真实性如何判定没有强制性的规定，市一医院对未封存的原因已作出合理解释。一审法院未结合电子病历、其他病历即排除该部分病历，并认定由市一医院承担举证不能的后果，属证据审核错误。

再者，未对周某进行死因鉴定，且尸体已经火化是无法进行过错鉴定的根本原因。从相关鉴定机构的回函可知，即使市一医院提供了完整病历，也会因为郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁不同意死因推断而使鉴定无法进行。市一医院的病历可以经质证甄别，而尸体已经火化是无法恢复的，此才是无法进行过错鉴定的根本原因。一审法院判决市一医院承担50％的责任，于法无据。

二、郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁已经主张工伤赔偿，不应再由市一医院赔偿损失。本案是医疗服务合同纠纷，据了解，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁对周某的死亡已经申请了工伤赔偿，依据相关的法律规定，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁不应再向市一医院提出相关违约的损害赔偿。

被上诉人

（郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁）

郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁辩称，不同意市一医院的上诉请求，请求驳回上诉，由市一医院承担诉讼费用。

事实和理由：

一、一审判决认定事实比较清楚，证据确凿，程序正确合法。

二、市一医院的上诉理由不成立，一审法院基于合同性质及举证责任分担，判决市一医院承担50%责任合理。郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁已完成举证责任，市一医院应当承担保持病历和医疗资料完整的责任。鉴定结果认为市一医院弄虚作假，隐瞒和销毁真实医护资料，其应承担举证不能的责任。死者火化未进行尸检，不能把责任全部推在死者家属身上，否则违背公平原则。

三、市一医院由于过错造成周某死亡，其未能提供恰当、科学的医疗服务，依法应当承担责任和赔偿损失。

二审法院查明

二审期间，双方当事人没有向本院提交新的证据。

经审理，一审判决查明事实清楚，本院予以确认。

二审法院认为

根据郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁选择的请求权法律基础，本案为医疗服务合同纠纷，应适用《中华人民共和国合同法》的相关规定。该法第六十条第一款规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。”虽然患者不能要求医疗机构必须将其治愈，但医疗服务合同以为患者治疗伤病为目的，医疗机构应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事，因此，医方运用医学知识和技术，为患者诊断伤情进而施以相应救治的诊疗义务，是医方应当履行的主给付义务。

此外，不管是对于医疗纠纷的解决还是患者的继续治疗，治疗记录特别是病历的重要性都毋庸置疑，故医疗机构还负有制作病历等治疗记录及进行保管的义务。

本案中，市一医院封存了两套病历，其中一套病历有患者家属签名确认，另一套则仅有市一医院医务科的盖章和医生签名，没有患者家属签名。市一医院陈述称后者的封存时间比前者仅迟半个小时，但是，按照鉴定机构的鉴定意见，后者（即没有患者家属签名的病历）医生签名和公章的形成时间为2014年6月下旬至7月上旬，并非市一医院标称的2014年5月19日。市一医院提出该鉴定意见存在误差，而且可以通过电子病历印证没有患者家属签名那一套病历的真实性。本院认为，上述鉴定是由一审法院委托，以有患者家属签名的那一套封存的病历作为样本进行鉴定的，样本真实性双方均予以确认，故该次鉴定意见应予采信。

至于电子病历问题，《中华人民共和国电子签名法》第五条规定：“符合下列条件的数据电文，视为满足法律、法规规定的原件形式要求：（一）能够有效地表现所载内容并可供随时调取查用；（二）能够可靠地保证自最终形成时起，内容保持完整、未被更改。但是，在数据电文上增加背书以及数据交换、储存和显示过程中发生的形式变化不影响数据电文的完整性。”根据市一医院在一审中所称的一部分手写的病历没有存放在电脑里，可见并非全部纸质病历均附有电子病历印证，而且电子病历系统的服务器往往由医疗机构自行保管，系统管理员也是医疗机构的人员，即使有访问权限的设定，但该设定也由医疗机构自行控制，何况本案医患双方在患者死亡当日即因病历问题发生争执乃至报警，加之另一套纸质病历的形成时间经鉴定并非市一医院所称的2014年5月19日，在此情况下，电子病历的真实性存疑，不能通过电子病历认定市一医院是否已经履行了提供完整病历的责任。除了患者周某尸体已经火化这一原因之外，多个鉴定机构基本上也认为病历的不完整性也是不能进行过错鉴定的原因。而病历不完整的责任在于市一医院，市一医院并未全面履行自己作为医疗机构应尽的义务。因此，一审判决确定医患双方均承担50%的责任，进而判令市一医院赔偿郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁451324.85元损失并无不当。

最后，即便患者周某的死亡被认定为工伤，郑甲、周甲、周乙、周丙、周丁因而获得相应的工伤保险赔偿，但市一医院作为违约一方不能因对方参投工伤保险而减轻或免除自己的赔偿损失责任，故对市一医院该项上诉主张，本院不予支持。

综上，市一医院的上诉主张不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

二审判决

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2757元，由上诉人市一医院负担。

本判决为终审判决。

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