基本病史资料

1、患者，男，60岁。

2、病史：患者于15月前因右侧胸背部疼痛（NRS 5分）就诊于天津市肿瘤医院。胸部CT显示“考虑右肺上叶占位，右锁骨上淋巴结增大”，ECT显示“右侧第一后肋病变，考虑骨转移”，支气管镜检查，未见明显肿物，右锁骨上淋巴结穿刺活检示“转移性低分化腺癌，建议查肺，免疫组化：NapsinA（+），TTF1（+），P40（-），P63（-），CK-pan（+）。行组织基因检测示“EGFR野生型，KRAS、TP53突变”，行规范羟考酮 40mg Q12h止疼治疗，自述疼痛控制可，后于肿瘤医院行足剂量培美曲塞联合奈达铂化疗6周期后复查CT示疾病进展。

后就诊中国医科大学附属第一医院行PD-1免疫治疗临床试验3周期，CT复查示疾病进展，退出临床试验。治疗过程中患者疼痛逐渐加剧，逐渐调整羟考酮剂量至80mg Q12h治疗，控制不佳。

3、既往癌痛治疗过程：患者15月前因疼痛（NRS 5分），就诊于天津市肿瘤医院，完善检查提示肺癌，予羟考酮40mg Q12h治疗，及化疗抗肿瘤治疗，患者癌痛控制佳（NRS 3分）。后疾病进展，疼痛再次逐渐加重（NRS 7分），多次调整羟考酮剂量至 80mg Q12h，控制仍不理想，每日爆发痛4次以上。

癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：确诊肺癌15月余，多程治疗后，右侧腰背部疼痛加重1月余。

2、疼痛评估：患者右侧胸背部间断钝痛 NRS 7分，不伴前胸部及右上肢放射性疼痛，与进食、体位无关，无发热寒战、腹泻便秘等不适，KPS：70分。

3、体格检查：未扪及浅表肿大淋巴结。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音增粗，未闻及明显干湿啰音，右肩背部压痛。

4、诊断：原发性右侧支气管肺癌（腺癌），cT4N1M1c IV期（肺、骨），PS：3分（ECOG评分）， EGFR野生型；癌痛 ；营养不良

5、辅助检查：ECT显示右侧第一后肋病变，考虑骨转移。右锁骨上的淋巴结穿刺活检显示转移性低分化腺癌，建议查肺，免疫组化：NapsinA（+），TTF1（+），P40（-），P63（-），CK-pan（+）。组织基因检测：EGFR野生型，KRAS、TP53突变。

癌痛规范化治疗

2018年11月1日：患者入院当日继续口服羟考酮80mg Q12h治疗，入院时出现爆发痛 NRS 7分，予当日阿片类总剂量的20% 约吗啡10mg iv解救，20分钟后疼痛较前缓解 NRS 5分，再次予吗啡15mg iv，15分钟后疼痛缓解 NRS 2分。24h内再次出现爆发痛3次 NRS 6分，予吗啡15mg iv后均缓解 NRS 2-3分。

同时予以口服胃复安及乳果糖，预防恶心及便秘，完善化验等检查，营养支持治疗。

2018年11月2日：根据昨日爆发痛吗啡用量及日服羟考酮总量，等量换算为羟考酮约 130mg Q12h治疗。继续予以胃复安和乳果糖，并行唑来膦酸4mg抗骨转移治疗。

2018年11月3日：予羟考酮130mg Q12h治疗，NRS 2-3分，爆发痛1次 NRS 5分，予盐酸吗啡片 60mg 治疗后缓解 NRS 5分。完善化验检查，逆行靶向+化疗+抗骨转移治疗。

2018年11月5日：患者自诉右肩胛部间断电击样疼痛 ，自行调整姿势后可缓解，考虑患者伴右肋骨转移，疼痛偏为神经病理性疼痛，联用普瑞巴林胶囊 50mg Tid治疗。NRS 2分，并行恩度+多西他赛治疗。

总结和讨论

1、病例小结：患者，男，60岁，确诊肺癌骨转移1年余。入院前长期口服阿片类药物镇痛治疗，属于阿片耐受患者，本次入院后行规范止疼药物滴定后疼痛明显改善 NRS 2-3分，每日爆发痛0-1次，且爆发痛可口服即时阿片类药物缓解，后因骨转移引发神经病理性疼痛，联合使用普瑞巴林后，疼痛控制佳。

2、癌痛药物治疗方面讨论：癌症患者的疼痛是影响其生活质量的重要因素，且疼痛已被评为第5大生命体征，正受到越来越多的重视。本病患者因为疼痛影响饮食、睡眠导致生活质量及KPS评分持续下降，不能耐受抗肿瘤治疗。

入院后根据WHO癌痛治疗原则评定为本患者为重度癌痛，爆发痛予日阿片药物总量20%约吗啡10mg iv解救，NRS评分稍有下降 NRS 5分，可评定为中度疼痛，再次予加量加半至15mg iv，疼痛控制在NRS 3分以下，以后每次出现爆发痛时均予吗啡15mg iv，疼痛控制在 NRS 2-3分，等量将24h爆发痛治疗吗啡总量换算为口服羟考酮后患者次日疼痛NRS 2-3分，且爆发痛1次，可自行口服即时吗啡缓解，后患者因为骨转移出现神经病理性疼痛，加用普瑞巴林控制理想，癌痛治疗期间提前与胃复安及乳果糖预防恶心呕吐及便秘等阿片类药物不良反应。

完善检查后予恩度联合多西他赛抗肿瘤治疗，行唑来膦酸抗骨转移治疗，从而减缓癌痛，及时干预癌痛可使患者患者的生活质量提高，从而更有助于抗肿瘤治疗的全程管理。