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临床必备：癌痛治疗药物合理使用评价细则！

2021-03-22作者：论坛报小塔资讯

非原创

评价指标	评价细则
疼痛评估背景用药	癌痛患者需要量化评估，常用数字分级法NRS评分（包括入院8h）；长期用药未首选口服制剂或更改用药途径的，需在病程中说明原因；治疗方案采用三阶梯止痛；给药方案需按时给药；
滴定过程	爆发痛吗啡处理，用药后需评价疗效及不良反应（口服1h、皮下0.5h、静脉15min），并根据NRS评分确定后续处理剂量，病程记录24h至少记录1次；哌替啶、缓控释制剂不可处理爆发痛，曲马朵不推荐； 4分以上的爆发痛不推荐非甾体药物处理；处理爆发痛的剂量为前24h固定剂量的10%～20%；
药物转换	吗啡滴定后需按等效比转换成缓释制剂； 24h解救用药次数≥3次应换算成固定剂量；使用芬太尼贴剂需满足吗啡耐受剂量60mg持续一周；不良反应不能耐受，可转换成另一种阿片药物；突然改变固定剂量需说明原因；
药物减量	不可控制的不良反应，疼痛强度＜4分应将滴定剂量下调10%~25%；阿片剂量按10%~20%/天剂量减少，直到每天剂量30mg口服吗啡药量，继续服用2天后停药
复方制剂应用	氨酚羟考酮片和氨酚双氢可待因不建议用于慢性癌痛和干咳患者的长期治疗，连续使用不超过10天；氨酚双氢可待因每日建议不超过4片，氨酚羟考酮片不超过6片；以对乙酰氨基酚不超过2g计算；含阿片类复方制剂不得与其他阿片类缓控释制剂或非甾体抗炎药（吲哚美辛栓用于解热除外）合用；复方制剂存在阿片类药物治疗相关风险，病程中记录使用原因、用药效果以及不良反应等信息。
其他情况	吗啡针给药途径为皮下注射、静脉注射，不推荐肌注注射；两种强阿片类缓控释制剂合用均为不合理，包括联用丁丙诺啡；大剂量吗啡300mg/d需要规范化小组成员会诊，超大剂量600mg/d需进行MDT；对乙酰氨基酚肝功能不全的患者不建议使用本类制剂；神经病理性疼痛首选抗惊厥药物或三环类抗抑郁药物；骨转移者应联合双膦酸盐药物。
附：哌替啶适应证	创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛、心源性哮喘、麻醉前给药、内脏剧烈绞痛，与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠，其他特殊情况用药。慢性癌痛不能应用哌替啶。

曲马多

附1-阿片类药物剂量换算

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附2-疼痛治疗常用药品分类

（一）非甾体抗炎药及对乙酰氨基酚

阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸钠、酮咯酸、萘普生、布洛芬、酮洛芬、氟比洛芬、美洛昔康、氯诺昔康、吡罗昔康、替诺西康、伊索昔康、塞来昔布、帕瑞昔布、伐地昔布、依托考昔、对乙酰氨基酚。

（二）二阶梯治疗药物

曲马多、可待因、布桂嗪。

（三）强阿片类药物

吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、哌替啶、地芬诺酯、洛哌丁胺、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、阿芬太尼、美沙酮、地佐辛、喷他佐辛、丁丙诺啡、二氢埃托啡。

（四）镇痛辅助药物

1.抗癫痫药：卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林。

2.抗抑郁药物：阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、地昔帕明、去甲替林、度洛西汀、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛。

3.镇静催眠药：地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮、奥沙西泮、三唑仑、艾司唑仑、阿普唑仑、美沙唑仑、咪达唑仑。

（五）解救药物

1. 苯二氮卓拮抗剂：氟马西尼。

2.阿片类药物拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮。

（六）其他药物

1.骨骼肌松弛药：乙哌立松。

2.维生素：维生素B12、活性维生素D。

3.抗偏头痛药物：舒马曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、麦角胺、美西麦角、双氢麦角胺、普萘洛尔、尼莫地平、苯噻啶。

4.抗骨质疏松药：

（1）碳酸钙。

（2）降钙素：鲑鱼降钙素。

（3）双膦酸盐：阿仑膦酸钠、依替麟酸钠、伊班膦酸钠、利噻膦酸钠、唑来磷酸。

5.解痉止痛药：阿托品、山莨菪碱。

首发于临床用药评价中心公众号

作者：浙江省中西医结合医院王怀冲

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