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作者：王俊雄 李鹏
门脉高压症是指各种原因所致门静脉血液循环障碍导致门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现，所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加，均能引起门脉高压症。食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。指南建议，一旦确诊门脉高压症，都建议完善内镜检查，明确食管胃底静脉曲张的程度并采取相应的治疗措施。
本次学习主要向大家介绍对于门脉高压患者内镜检查和治疗的技巧。
内镜是筛查与诊断门脉高压食管胃底静脉曲张的金标准。初次临床确诊肝硬化或门脉高压的患者每2年进行1次胃镜筛查，轻度静脉曲张或失代偿期肝硬化患者每年进行1 次胃镜筛查。胃镜检查时要注意观察并详细记录静脉曲张的部位、形态、颜色、红色征、出血征及黏膜改变（图1）。
图1 食管胃底静脉曲张内镜所见诊断标准
胃底曲张静脉根据其与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置可分为食管胃静脉曲张（GOV）和孤立的胃静脉曲张（IGV）2型。GOV又具体可分为3型（表1）。
表1 GOV分型
孤立的胃静脉曲张不伴有食管静脉曲张，可分为2型，1型(IGV1)位于胃底，而2型(IGV2)则常位于胃体、胃窦或者幽门周围。胃底静脉曲张IGV1型和GOV2型容易合并自发性门体分流，出血风险高于GOV1型和IGV2型（图2）。
图2 GOV的分类与内镜诊断
门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的内镜治疗方法包括内镜下静脉曲张套扎术（EVL）、硬化剂注射术（EIS）、组织胶注射术、内镜超声（EUS）引导下组织胶注射术、弹簧圈栓塞术及其联合序贯治疗。
急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0－D2.0曲张静脉适用。当曲张静脉直径＞2.0 cm，内镜套扎治疗后近期再发大出血风险增加。
常用六环或七环套扎器，首次套扎间隔2~4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。
在治疗之前首先需做常规胃镜检查，了解、评估食管、胃十二指肠的情况，食管静脉曲张的类型是否合适做EVL手术；在贲门上方将胃镜的前端对准曲张静脉，通过负压吸引将曲张静脉吸入套扎器腔内，通过轻微的进退内镜使得曲张静脉完全填充透明帽出现“红视”，旋转拉动尼龙绳，弹出套扎环，将曲张的静脉套扎。自贲门上开始，螺旋上升，间断结扎，每条静脉结扎点间隔1.5~2.0 cm左右。 （如图3）
图3 EVL内镜下操作示意图
01
适应证
同EVL治疗。硬化剂注射术中及远期严重并发症相对套扎术较多，因此更多学者主张对食管静脉曲张首选套扎术。对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。
02
疗程
第1次EIS后，间隔1~2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。
03
操作要点
分为静脉内注射及静脉旁注射，以静脉内注射为主；在出血的附近静脉内注射，对未找到活动出血处，可在齿状线上方2 cm左右的曲张静脉内注射。每次注射1~4点；每点注射硬化剂3~10 ml为宜，亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量不超过40 ml。注射完后内镜观察，确保无活动出血时退镜。(图4)
图4 EIS内镜下操作示意图
1
适应证
胃静脉曲张；急诊可用于所有消化道静脉曲张出血，在食管静脉曲张宜小剂量使用。
2
注射剂量
根据曲张静脉容积，选择注射剂量。组织黏合剂为α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯。
疗程：一般注射1次，最好1次将曲张静脉闭塞，在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗，1~3个月复查胃镜，可重复治疗直至胃静脉闭塞。注射方法：曲张静脉内注射，三明治夹心法，根据黏合剂性质，采用聚桂醇、碘化油或高渗葡萄糖（图5）。
图5 内镜下组织黏合剂治疗
3
术后处理
同EIS，给予抗菌药物治疗5~7d，应用抑酸药，疗程一般不超过2周。并发症：异位栓塞，偶有门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞、近期发生排胶出血、脓毒血症等。
内镜超声是当前消化内镜领域发展的重要技术，在门静脉高压领域也展现出很好的应用前景。内镜超声可观察食管及胃腔外血管，能精准定位靶血管并且可以评估靶血管注射后静脉血流情况。分为EUS引导下弹簧圈栓塞术、EUS引导下组织胶注射术以及EUS引导下弹簧圈栓塞联合组织胶注射术。
1
适应证
门脉高压合并胃底静脉曲张存在自发性胃肾或脾肾分流道（分流道≥5 mm）；胃底静脉曲张组织胶注射后再出血的挽救治疗。
2
操作要点
① 采用Sarin分类对胃底静脉曲张进行分型，并根据形态、有无红色征及出血危险程度对食管静脉曲张进行分级；
② EUS评估胃底曲张静脉解剖结构，观察血流情况，扫查门静脉系统、左肾静脉并确定脾肾分流道或胃肾分流道位置，测量分流道直径大小；
③ 预装弹簧圈，于食管下段近贲门处行EUS引导下穿刺，将弹簧圈放置于曲张静脉团汇入分流道处；
④ 拔除针芯后以三明治法注射组织胶；
⑤ EUS 观察，如有残存胃底静脉曲张团血流信号，内镜下以三明治法注射组织胶；
⑥ 注射结束后再次使用彩色多普勒观察曲张静脉内血流，评估栓塞效果；
⑦ 对于合并中、重度EV的患者，在EUS引导弹簧圈栓塞联合内镜组织胶注射结束后，行内镜下静脉曲张套扎术（图6）。
图6 内镜超声引导弹簧圈栓塞治疗胃静脉曲张过程
A：胃镜下见胃底曲张静脉团； B：内镜超声扫查见多发无回声区；C：多普勒确认靶血管，见内部血流信号；D：内镜下见食管下段中重度静脉曲张；E:EUS引导下穿刺针进入曲张静脉内，置入弹簧圈并注射组织胶；F：经多普勒辅助探查确认原静脉曲张处血流信号消失；G：胃镜下弹簧圈栓塞后曲张静脉团形态；H：内镜下行食管静脉曲张套扎术
（1）胃镜检查时要观察静脉曲张的部位，形态，颜色，直径大小，红色征，出血征，黏膜改变等信息，由此评估曲张静脉破裂出血的危险性。
（2）EGVB的内镜治疗方法包括EVL、EIS、组织胶注射术、内镜超声（EUS）引导下组织胶注射术、弹簧圈栓塞术及其联合序贯治疗等。
（3）门脉高压合并EGVB的治疗在生命体征稳定的情况下应尽早内镜或介入等积极治疗，内镜治疗时应该做到因时而异，因人而异，才能达到“个体化治疗”。
本期习题
1. 胃底静脉曲张有哪些分型？分型有何意义？
2. 异常门体分流的食管胃底静脉曲张的内镜下治疗方法如何选择？
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上期习题参考答案
问题1.在何种情况下，不宜应用NSBB类药物作为EVB的一级和二级预防？
NSBB对血压、心率、心输出量的负性影响，当患者存在较严重的血流动力学障碍时，如收缩压＜90 mmHg或平均动脉压＜65 mmHg、难治性腹水、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）、低钠血症（血钠＜130 mEq/L）时应调整剂量。我国指南不建议在肝硬化合并顽固性腹水者，应用NSBB进行一级或二级预防。合并门脉高压性肺动脉高压（PoPH）的患者，NSBB可能增加了肺血管阻力，因此，不建议用于EVB的一级或二级预防。
问题2.特利加压素和奥曲肽降低门脉压的机制是什么？
特利加压素降压机制明确，主要通过作用于V1受体，收缩内脏血管，减少门脉血流量，从而降低门脉压力。
奥曲肽可能通过抑制具有血管舒张作用的多肽类物质（主要是胰高血糖素），以及直接血管收缩作用，减少门脉血流量，发挥降低门脉压力的作用。
Day19 预告
何福亮副主任医师：门静脉高压的介入治疗要点及注意事项
敬请期待！
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