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特殊人群CKD高甘油三酯血症的用药

2022-10-10作者：论坛报沐雨经验

非原创

慢性肾脏病（CKD）是一类肾脏结构或功能异常持续超过3个月，以估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、少尿或无尿、蛋白尿、肾功能下降等为主要表现的疾病。CKD患者为心血管疾病高风险人群，同时心血管疾病也是CKD的常见并发症。

高甘油三酯血症（HTG，高三酰甘油血症）为CKD患者最常见的血脂异常，其可增加新发CKD风险，加速CKD进展，并加剧心血管动脉粥样硬化，同时可通过肾动脉粥样硬化来加速肾损伤，且与他汀类药物治疗后的心血管剩留风险密切相关。

他汀类药物治疗后的血脂相关性心血管剩留风险，如HTG，建议联用降TG药物，主要包括贝特类药物、高纯度鱼油制剂等。建议TG≥5.6 mmol/L者首先降至5.6 mmol/L以下，以降低胰腺炎风险；建议TG 1.7~5.6 mmol/L者降至1.7 mmol/L以下，以降低心血管事件风险。

高甘油三酯血症的

治疗用药

1. 贝特类药物

如非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐，可降低血清甘油三酯（TG）水平、升高HDL-C水平，并缓解视网膜病变进展，延缓DKD后期发展为持续性蛋白尿。其在肾脏代谢，主要通过肾脏清除，易致血清肌酐升高，故推荐用于甘油三酯严重升高（＞11.3mmol/L）的CKD 1-3a期者，不推荐单用于CKD 3b-5期者。

可引起消化道反应、肝酶升高、肌痛、胆石症、肾毒性、贫血、骨髓抑制等。AST或ALT＞3×ULN应暂停给药，血CK升高超过5×ULN应停药。

禁用于严重肾功能不全、透析、原发性胆汁性肝硬化、活动性肝病、胆石症、患胆囊疾病者等。

与他汀类药物联用时，可使肌病和横纹肌溶解症风险增加，尤其老年人、糖尿病和肾衰竭者。他汀类药物主要经CYP450酶代谢，经CYP3A4酶代谢的他汀类药物横纹肌溶解发病率高于主要经CYP2C9 酶代谢的他汀类药物，故建议选用经CYP2C9酶代谢的他汀类药物（如氟伐他汀、普伐他汀）与贝特类药物联用，但不推荐贝特类药物联用他汀类药物治疗CKD 3b-5期者。

2. 高纯度鱼油制剂

鱼油主要成分为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸，ω-3脂肪酸类药物主要包括纯EPA 制剂和EPA+DHA制剂[ 包括ω-3脂肪酸乙酯90和ω- 3羧酸]，可降低甘油三酯水平，还有改善内皮损伤、血管扩张、抑制炎症、降低尿蛋白、抗氧化应激、抗增殖和抗血小板聚集等作用，并对降低心血管事件风险有明显获益，同时可延缓肾小球滤过率下降，增加肾脏存活率，延缓肾功能减退，有效缓解肾脏损害。

高纯度鱼油制剂主要用于治疗高TG血症。对接受他汀类药物治疗后TG仍高的CKD者或其他心血管高危者，建议高纯度鱼油制剂联用他汀类药物以降低TG水平。

可引起胃肠道反应如腹胀、腹泻、消化不良和嗳气等，及转氨酶或肌酸激酶轻度升高，偶见出血倾向。其可延长出血时间，与抗凝剂联用需注意。

特殊CKD伴HTG的

治疗用药

如糖尿病肾脏疾病（DKD）、肾病综合征、IgA肾病、肾移植、CKD 4-5期非透析、血液透析、腹膜透析者等。

HTG是DKD的常见并发症，可加剧其肾脏损害，致炎性反应、尿蛋白增加和eGFR下降。HTG是肾病综合征的主要并发症，早期即可出现，并与蛋白尿程度呈正相关，可加速心血管疾病和肾病进展。HTG是IgA肾病进展的重要危险因素，病影响其预后。肾移植后的常见并发症有高脂血症，如HTG升高等，与糖皮质激素、免疫抑制剂的使用有关。CKD中血脂异常普遍存在，随CKD进展HTG风险更高，HTG可增加CKD者心血管疾病和死亡的风险。

CKD伴HTG的用药推荐

《慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识》（2022年）推荐：CKD伴HTG者优化生活方式及他汀类药物治疗后
非透析者	不伴糖尿病	当甘油三酯（TG）1.7-11.3mmol/L时推荐高纯度鱼油制剂。
		当TG＞11.3 mmol/L时可选择高纯度鱼油制剂或贝特类药物以降低胰腺炎风险。不建议贝特类药物用于CKD 3b~5期者。
	糖尿病	当TG 1.7~5.6 mmol/L时可选择高纯度鱼油制剂或贝特类药物。不建议贝特类药物用于CKD 3b~5期者。
		当TG≥5.6 mmol/L可选择高纯度鱼油制剂或贝特类药物以降低胰腺炎风险，不建议贝特类药物用于CKD 3b~5期者。
透析者		推荐高纯度鱼油制剂。
肾移植者		推荐高纯度鱼油制剂或贝特类药物，警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用风险。
建议贝特类药物服用通常为3~6个月，高纯度鱼油制剂为3个月，服药期间定期监测相关指标，若未达到目标值且无其他不良反应，可持续使用。

特殊CKD伴HTG的用药推荐

《慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识》（2022年）推荐
DKD者	①甘油三酯1.7~5.6 mmol/L时，可选用高纯度鱼油制剂（EPA）或贝特类药物治疗HTG，以降低心血管事件或进行性微血管事件风险。建议非诺贝特或联用他汀类药物治疗DKD3a期或更早期者。 ②甘油三酯≥5.6 mmol/L时，建议在生活方式干预的基础上首选降甘油三酯药物（如高纯度鱼油制剂、贝特类药物），以减少急性胰腺炎发生风险。
肾病综合征者	他汀类药物可改善脂代谢异常，其治疗后仍有HTG的肾病综合征者，推荐吉非贝齐、非诺贝特或高纯度鱼油制剂
IgA肾病者	建议经3-6个月的优化支持治疗（包括血管紧张素转换酶抑制剂ACEI或血管紧张素受体拮抗剂ARB和血压控制）后，尿蛋白持续≥1g/d的IgA肾病者，可考虑高纯度鱼油制剂（EPA+DHA=3.3 g/d）治疗，4g/d，分2~3次服用。
肾移植者	①不能使用他汀类药物或他汀类药物治疗不佳的HTG者，可考虑更换或联用高纯度鱼油制剂或贝特类药物。 ②贝特类药物非诺贝特主要以肾脏排泄为主，与免疫抑制剂环孢素、他克莫司等相互作用可能致肾功能恶化，需权衡联用的风险和获益。
CKD4-5期非透析者	建议选用高纯度鱼油制剂2~4 g/d以降低TG水平，不推荐贝特类药物。
CKD透析者	①对CKD5期的血液透析和腹膜透析者，建议高纯度鱼油制剂2g/d以降低TG水平。 ②建议透析使用人工血管动静脉内瘘者，服用高纯度鱼油制剂以降低血栓形成等并发症的风险。