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Cancers杂志总结CRLM患者中实施肝切除联合主要肝血管切除与重建的经验

2024-05-11作者：论坛报岳岳资讯

非原创

本期主讲人王言焱主治医师

引言

肝切除术仍然是结直肠癌肝转移（CRLM）多学科治疗的主要组成部分，其为患者提供了最佳的长期生存率。近几十年来，手术技术和围手术期管理的不断发展和创新已经极大地提高了肝切除手术的安全性和疗效，使得越来越多的患者可以接受肝脏手术。即使在高肿瘤负荷或多发性肝转移的患者中，经过术前化疗缩小肿瘤负荷后，部分患者也能实现根治性切除。

然而，涉及主要肝血管结构（特别是门静脉、下腔静脉或主要肝静脉）的CRLM的外科治疗仍然具有挑战性。主要问题在于，无论是术前还是术中，都无法明确肿瘤是否浸润血管壁或只是触及血管壁。因此，为了确保实现R0切除，在这些情况下通常需要进行复杂的血管切除和重建手术，甚至进行大范围肝切除，这会导致大量正常肝实质的损失。这些手术方法通常伴随着较高的术后并发症发生率和死亡率。然而，目前的数据表明，CRLM浸润血管壁的情况似乎较为罕见。因此，不切除血管壁的R1血管切除策略，即仅从主要血管上剥离肿瘤，已成为研究的焦点。尽管如此，目前仍然缺乏有效的数据，且不同手术方法的肿瘤学获益尚不明确。

近期，德国学者Baumgart等总结了该中心在CRLM患者中实施肝切除联合主要肝血管切除与重建的经验，研究文章发表在Cancers杂志。

研究方法

研究回顾了2008年1月至2023年3月在该中心进行肝切除术的CRLM患者资料；分析进行联合肝切除术和主要肝血管切除重建的CRLM患者的手术和围手术期的细节、组织病理学结果和肿瘤学结果。

研究结果

自2008年1月至2023年3月，该中心进行了1236例CRLM患者的肝切除术。有32例（2.6%）患者进行了累计35例的主要肝血管切除和重建。其中，下腔静脉（VCI）切除及重建术进行了19例，门静脉（PV）6例，肝静脉（HV）10例。没有患者出现围手术期死亡（术后90天内）。

在进行血管切除和重建的32例患者中，组织病理学检查证实有6例（18.75%）存在血管浸润（VCI 17例中有3例，HV 10例中有2例，PV 6例中有1例）。

将32例患者根据血管浸润阳性或阴性分为两组。两组患者在性别、年龄、原发肿瘤部位、淋巴结状态、肝转移数目、肝转移范围和术前化疗等方面没有显著差异。在同时性肝转移患者中，血管浸润阴性的比例更高（P =0.04）。

两组患者在肝切除范围、切除血管种类、术后并发症发生率等方面的差异无统计学意义。血管浸润阳性的患者，R1切除的比例更高。

32例联合肝切除术和主要肝血管切除重建的CRLM患者，中位无复发生存期（RFS）为6个月，中位总生存期（OS)为33.3个月。1年生存率为80%。3年生存率为36%，5年生存率为18%。

根据组织学血管浸润阴性或阳性分为两组，有血管浸润组的中位OS为21个月，无血管浸润组的中位OS为33.3个月，差异无统计学意义（P =0.977)。有血管浸润的6例患者，均出现了肿瘤复发，中位RFS为3.5个月。

研究讨论

在CRLM患者的手术治疗中，联合肝切除术和主要肝血管切除重建是一种罕见的情况。本研究通过分析1236例CRLM患者的手术资料，发现只有2.6%的病例进行了联合肝切除术和主要肝血管切除重建。这可能与以下事实有关：由于手术风险高、肿瘤学预后差，肿瘤侵犯下腔静脉、门静脉或主要肝静脉血管通常被视为手术的禁忌证。

此外，由于肿瘤的血管浸润很少发生，其对总体生存率的影响尚不清楚。对于疑似主要血管受累的CRLM病例，首选治疗方案是进行保留肝实质的切除术，同时进行血管切除和重建，以实现切缘阴性。

在技术难度较大的病例中，由于手术风险较高，且组织学上血管浸润的情况很少见，因此，在不进行血管切除的情况下将肿瘤从血管上剥离下来，并实现R1切除，似乎是最合理的手术替代方案。

研究点评

我中心前期的研究结果提示：对于病灶紧邻大血管的CRLM患者，通过术前化疗后使肿瘤退缩，行肿瘤剥除的R1切除术能够使患者同样获得长期生存。本研究结果提示：肿瘤血管浸润的发生率较低（不足20%）；对于组织学证实有大血管浸润的患者，即使进行了血管切除和重建，术后也很快复发，生存获益有限。因此，对于可疑主要血管受累的CRLM患者，经过术前化疗，肿瘤退缩后，将肿瘤从血管上剥离下来的R1切除术是比较合适的治疗策略。此外，对于技术难度高、手术风险大的病例，消融和术后放疗也可以作为合适的替代治疗。

参考文献：

1. Baumgart J, Hiller S, Stroh K, Kloth M, Lang H. Resection of Colorectal Liver Metastases with Major Vessel Involvement. Cancers. 2024;16(3).

2. Liu W, Cui Y, Wu XG, et al. Tumor attachment to Major intrahepatic vascular for Colorectal liver metastases. BMC surgery. 2023;23(1):169.

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外科

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