一、基本病史资料

1、患者，女，47岁。

2、病史：患者以“肺腺癌”9月，多程治疗后2周。“为主诉于2018.7.20日入院。现病史：患者无明显诱因于2017.10月因“咳嗽、咳痰”等不适求诊复旦大学附属第二医院，完善胸部影像及病理等相关检查，病理“左上肺尖段符合低分化腺癌，EGFR第19外显子存在缺失突变”，诊断为“原发性支气管肺癌（左肺腺癌，cT3N3M1c（脑、骨、胸膜）IVb期EGFRexon19del”，予易瑞沙250mgqd靶向治疗，同时加用唑来磷酸抑制骨破坏，2017年12月完善复查，临床考虑“易瑞沙耐药”（具体不详）。后转美国进一步治疗，2018年2月开始改用“奥西替尼”，2018年3月开始行免疫治疗，于2018年4月行“左锁骨上淋巴结及左肺占位”姑息性放疗，共10次，左锁骨上局部疼痛有所改善。“奥西替尼”及“免疫治疗”继续按疗程使用至2018年5月2日，复查头颅MRI提示“脑转移灶扩大”，于5月4日行“脑部转移灶伽马刀治疗一次”，2018年6月复查头颅MRI“原伽马刀治疗后病灶退缩，颅内新增两个病灶”，后于6.4日开始行第一周期“培美曲赛+卡铂”化疗（具体不详）。院外期间体质虚弱，大部分时间卧床休息，疲乏、纳差，头晕，偶有恶心、欲吐，无头痛，无行走不稳，左锁骨处疼痛轻微，NRS2分。后于6.15日-7.4日行脑部放疗，GTV为左颞叶转移灶，CTV为全脑组织，GTV、CTV六维方向均外方3mm形成PGTV、PTV，PGTV拟4.5Gy/Fx*10Fx=45Gy，PTV拟给予3Gy/Fx*10Fx=30Gy，放疗后头晕、恶心、欲吐较前略有改善，无头痛。院外期间左侧胸部、左锁骨上区、左肩胛区酸痛，NRS5分，自服“泰勒宁1片q6h”，疼痛控制一般，偶有上腹部不适，伴左上肢肿胀、左上肢上举略受限，食欲减退，卧床时间长达4/5,无胸闷、咯血，无心悸、气促，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无发热，无下肢水肿，今求诊我科，门诊拟“肺癌多程治疗后”收入院。发病以来，精神、睡眠欠佳，半流质饮食，量少，大便多日未解，小便尚可，体重减轻近30斤。 查体：KPS70分，神志清楚，恶液质，贫血貌，左锁骨上可扪及一肿大淋巴结，约4cm*5cm，质中，固定，无触痛，其余浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中。呼吸21次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率99次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。脊柱四肢无叩痛。神经病理征阴性。直肠指诊：直肠壁光滑，未扪及肿块，无触痛，指套退出无染血。 辅助检查：2018.7.24日胸部CT：对比前片2018.06.15日CT旧片示：左肺上叶团块状状高密度影，范围较前增大，大小约9.6cm×8.2cm，边界欠光整，密度不均，周围可见数个小结节状高密度影，较前增大；右肺及左肺下叶新见斑片状密度增高影，界不清；右下肺新见类椭圆及团块状密度增高影，较前增大，界稍欠清；右肺门纵隔内见多发异常软组织影。双侧胸腔新见积液。

3、既往癌痛治疗过程：患者院外左锁骨上区疼痛病史已3月，外院经历全身治疗、局部放疗等抗肿瘤治疗，局部疼痛有所改善，但仍反复，且合并左上肢麻木、上举略困难，院外自服”泰勒宁1片q6h“，疼痛控制一般，仍有轻微持续性疼痛，每日爆发痛2-3次，影响左上肢活动及一般状态。

二、癌痛规范化诊疗初期评估

1、主诉：肺腺癌“9月，左锁骨上区疼痛伴左上肢麻木、上举受限3月余。

2、疼痛评估：疼痛位于左锁骨上区，伴左肩部、左上肢麻木、左上肢上举受限，呈闷痛，持续性，NRS2分，患侧卧位时加重，诱发爆发痛，NRS6分，严重影响患者情绪及生活质量，食欲减退，失望灰心，睡眠困难，结合病史，考虑系左锁骨上淋巴结转移灶浸润性疼痛，伴周围神经压迫，符合神经病理性疼痛，疼痛病史长于3个月，符合慢性顽固性疼痛。

3、体格检查：KPS70分，神志清楚，恶液质，贫血貌，左锁骨上可扪及一肿大淋巴结，约4cm*5cm，质中，固定，无触痛，其余浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，气管居中。呼吸21次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率99次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。肌注四肢无叩痛。左上肢上举受限。

4、诊断：1.原发性支气管肺癌（左肺腺癌，cT3N3M1c（脑、骨、胸膜）IVb期EGFRexon19del多程放化疗后脑部进展放疗后；2.癌性疼痛；3.低蛋白血症；4.中度贫血。

5、辅助检查：2018.7.24日胸部CT：对比前片2018.06.15日CT旧片示：左肺上叶团块状状高密度影，范围较前增大，大小约9.6cm×8.2cm，边界欠光整，密度不均，周围可见数个小结节状高密度影，较前增大；右肺及左肺下叶新见斑片状密度增高影，界不清；右下肺新见类椭圆及团块状密度增高影，较前增大，界稍欠清；右肺门纵隔内见多发异常软组织影。双侧胸腔新见积液。

三、癌痛规范化治疗

治疗过程：2018.7.20日奥斯康定10mgq12hpo，吗啡片10mgpoprn，联合普瑞巴林75mgq12hpo，24小时内1-2次爆发痛，爆发痛解救效果尚可，但仍有持续性疼痛，NRS2分，患者及家属对疼痛控制尚满意，同时给予预防便秘；2018.7.22日奥斯康定20mgq12hpo，吗啡片10mgpoprn，联合普瑞巴林75mgq12hpo，疼痛控制较前理想，24小时爆发痛1-2次，吗啡解救效果可，其余时间NRS1分；2018.7.24日奥斯康定暂停，患者当地出现呼吸困难，血氧饱和度下降，不能维持于90%以上，给予高频喷射辅助通气，间断更换成高流量吸氧，当地仍有疼痛1-2次，临时吗啡注射液3mg皮下注射，解救效果可；2018.7.25日-2018.8.2日奥斯康定20mgq12po，吗啡片10mgpoprn，联合普瑞巴林75mgq12hpo，在家中高流量吸氧，呼吸困难稍有改善，自备安罗替尼12mgpoqd抗肿瘤；2018.8.2日-2018.8.5日在家中患者误服奥斯康定40mgq12hpo，患者昏睡，唤之可醒，无爆发痛；2018.8.6日-2018.8.15日奥斯康定20mgq12po，吗啡片10mgpoprn，联合普瑞巴林75mgq12hpo，在家中低流量吸氧，仍有呼吸困难，末梢血氧监测95%左右，继续安罗替尼12mgpoqd抗肿瘤，每日1-2次爆发痛，预防便秘处理后1-2日排便一次，夜里休息好；2018.8.16日奥斯康定30mgq12po，吗啡片10mgpoprn，联合普瑞巴林75mgq12hpo，偶有吸氧，仍有呼吸困难，末梢血氧监测95%左右，继续安罗替尼12mgpoqd抗肿瘤，每日1-2次爆发痛，其余时间NRS1分，预防便秘处理后1-2日排便一次，夜里休息好；2018.8.26日患者门诊随访，诉每日爆发痛4次，NRS评分7分，将奥施康定调整至60mg,联合普瑞巴林75mgq12hpo，继续安罗替尼12mgpoqd抗肿瘤，同时进行预防便秘处理；2018.9.10日门诊随访，诉经过上一次用药调整疼痛控制稳定，NRS评分一般在0-2分，夜里休息好，前一日爆发痛5次，NRS评分8分，将奥施康定调整至120mg,联合普瑞巴林75mgq12hpo，继续安罗替尼12mgpoqd抗肿瘤，同时进行预防便秘处理。

四、总结与讨论

1、病例小结：1.此患者肿瘤极晚期，通过综合治疗后病灶控制不佳，病灶导致局部疼痛，功能受限，影响活动，影响休息，严重影响生活质量，通过癌痛规范化治疗，疼痛得到理想控制，为抗肿瘤治疗赢得机会，提高肿瘤终末期患者生活质量，减轻终末期患者家属的负担跟担忧；2.合并呼吸困难的癌痛，分析呼吸困难的病因，酌情注意止痛药的剂量及调整幅度，奥斯康定还是可以安全使用；3.若有持续性存在的影响休息的轻度疼痛，及时没有每日2-3次的爆发痛，根据导致疼痛的病因，可及时调整增加止痛药量，更好地控制疼痛，避免转化为顽固性疼痛；4.根据疼痛程度、疼痛病因，及时将第一阶梯或第二阶梯止痛升级为第三阶梯止痛，减轻长期服用第一阶梯止痛药的副反应。

2、癌痛药物治疗方面讨论：1.癌痛指南推荐弱化二阶梯，此患院外使用泰勒宁1片q6hpo，疼痛控制不佳，且病灶特点将导致疼痛需要长时间药物控制，长期使用泰勒宁将导致严重的消化道粘膜损害、肝肾功能损害、血小板减少症等，故及时给予升级为第三阶梯止痛，因患者肿瘤极晚期，一般状况差，初始剂量严格按照指南建议，给予奥施康定10mgq12hpo，了解患者耐受性、疼痛控制情况后，根据需要及时调整为奥斯康定20mgq12hpo，疼痛控制短时间内让患者及家属感到满意。2.此患因病情进展导致呼吸困难时，难免会让医生感到顾虑，担心吗啡类止痛药进一步抑制呼吸，基于疼痛系吗啡类药物的天然拮抗剂，临床医生果断坚持给予奥斯康定止痛，避免了患者呼吸困难的同时疼痛加重呼吸困难，加重氧气消耗3.此患误服奥斯康定40mgq12hpo后出现昏睡，持续2-3天后及时调回20mgq12hpo，没有出现药物过量的反应，在疼痛反复且有加重的时候，酌情在奥斯康定20mgq12hpo基础上加量至奥斯康定30mgq12hpo，疼痛控制理想且未见明显副反应，终末期虚弱患者，止痛药的剂量调整幅度可以缓和些，根据患者情况及时调整。