背景：关于静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血患者急性缺血性卒中的安全性，在其发生卒中后21天内的数据有限。

目的：评估患有胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血的急性缺血性卒中患者接受rtPA治疗的临床结果。

方法：我们根据卒中指南准则（the Get With The Guidelines-Stroke ）相关医疗保险数据，从中确定了2009年2月至2015年12月间接受rtPA治疗的急性缺血性卒中患者。胃肠道恶性肿瘤和近期胃肠道出血分别定义为急性缺血性卒中前一年内的任何胃肠道恶性肿瘤住院治疗，和急性缺血性卒中前21天内的胃肠道出血住院治疗。关注的结果包括住院死亡率和出血并发症。

结果：在来自1522个分中心的40396名65岁或以上的急性缺血性卒中患者中（平均年龄[SD]81.0[8.1]岁；41.9%女性），136名（0.3%）患有胃肠道恶性肿瘤（n=96）或近期胃肠道出血（n=43）。患有胃肠道恶性肿瘤或出血的患者比未患有此病的患者卒中更严重（NIHSS中位数[四分位数范围]：14.0[8.0-19.0] vs 11.0[6.0-18.0]）。患有和未患有胃肠道恶性肿瘤或出血的患者的住院死亡率和危及生命的系统性出血率没有显著差异（死亡率：10.3% vs 9.0%，校正优势比[aOR]1.01，95% CI 0.58-1.75；出血：2.3% vs1.2%，aOR 1.72，95%CI 0.58-5.11）。

结论：在观察队列中，我们没有发现rtPA 治疗的胃肠道恶性肿瘤患者或近期胃肠道出血患者的住院死亡率和出血风险增加。

讨论：在这项基于登记的回顾性队列研究中，在接受rtPA治疗的40000例AIS患者中，0.3%的患者患有胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血。风险调整后，与无胃肠道恶性肿瘤或出血史相比，胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血与住院死亡率和出血并发症风险增加无关。

由于担心会加剧出血风险，在评估rtPA在诊断为AIS患者中的有效性和安全性的里程碑性临床试验中，如NINDS和ECASS 2，胃肠道恶性肿瘤和近期消化道出血被排除在外。因此，在AHA/ASA指南中，这些条件被认为是rtPA使用的禁忌证。考虑到缺乏证据，2018年指南中的相关陈述与2013年指南中的不一致。在2013年的指南中，“活动性内出血”被列为禁忌证，并与被视为警告的“最近21天内发生的胃肠道出血”相区别，而在2018年的指南中，他们被统一为“卒中事件发生后21天内最近发生的胃肠道出血事件”，并被视为禁忌证。此外，结构性胃肠道恶性肿瘤新被列为禁忌证。然而，迄今为止，没有任何研究支持或反驳这一说法。在我们的分析中，胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血患者的死亡率和出血并发症发生率并不显著高于无胃肠道恶性肿瘤或出血患者，这表明在精心挑选的患者中可以考虑对胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血患者使用rtPA。

溶栓疗法治疗癌症患者AIS的安全性仍然存在争议；然而，之前的大多数研究表明rtPA可以在选定的患者中安全使用。Murthy等报道了一项来自美国全国住院患者样本的最大规模研究，评估了AIS癌症患者与非癌症患者使用rtPA后的住院预后(n=807)患者(n = 31,769)，发现住院死亡率和脑出血率没有差异。相反，Nam等人17回顾性地回顾了12例接受rtPA治疗的活动性癌症AIS患者，结果显示其临床疗效较差。这些差异可能是由于研究中恶性肿瘤的定义和指数卒中的严重程度不同所致。重要的是，这些先前的研究都不是胃肠道恶性肿瘤的特异性。据我们所知，我们目前的研究分析了最大规模的患有胃肠道恶性肿瘤的AIS患者，并建议该人群使用rtPA的潜在安全性。

在有近期胃肠道出血事件病史的患者中，在发生卒中事件后21d内，没有关于使用rtPA的安全性的数据。迄今为止，两项研究评估了超说明书使用rtPA治疗急性缺血性脑血管病的安全性，并显示超说明书溶栓治疗与不良临床结局无关。在这两项研究中，共纳入了9名“有出血风险的系统性疾病”患者；然而，没有近期发生胃肠道出血的患者。考虑到rtPA使用后的后续出血事件无差异，我们的研究表明，一旦出血部位得到良好控制，可考虑溶栓治疗。

总之，在这一观察队列中，我们发现，rtPA治疗在其卒中发生21天内有结构性胃肠道恶性肿瘤或近期胃肠道出血患者，死亡率和出血并发症风险并没有统计学意义上的显著增加。

来源：郑州市中心医院卒中中心