作者：中国医学科学院肿瘤医院  李峻岭

非小细胞肺癌根据国际的TNM分期标准，T代表肿瘤的大小，N代表淋巴结转移情况，M代表远处转移情况，综合评定后分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

晚期非小细胞肺癌通常是指ⅢB期以上，通常不能通过局部手段治愈的非小细胞肺癌患者。有部分晚期肺癌是可以通过局部手段获得治愈的，例如肺部可手术肺癌合并同样可以通过手术切除的孤立转移灶。

孤立的转移病灶是指孤立颅内转移瘤，肾上腺转移瘤等。

晚期非小细胞肺癌治疗以全身治疗为主，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等。

针对晚期肺癌治疗方案的制定要考虑多方面的评估因素，需要根据疾病的诊断，伴随病症，身体状况、治疗线数，既往治疗和经济情况等综合评估，下面以初治晚期非小细胞肺癌为例，做一个简要的概述。

其中系统治疗主要分为以下几个方向：

化疗作为肿瘤治疗的最基本的治疗手段，有着适用范围广、作用强度大，治疗药物经验丰富等特点，除有明确的驱动基因以外的大多数晚期肺癌患者（包括非小细胞和小细胞肺癌）都把化疗作为一种基础选择。

化疗药物的组合以细胞周期特异性药物联合铂类最为常见。药物通过静点或口服进入人体，直接作用于细胞周期，杀灭快速增长的肿瘤。

由于化疗药物其选择性差，副反应较大，常见的恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等是化疗的副作用，使用时也有一定周期限制，应根据病情合理应用。目前的趋势是化疗与血管靶向药物的联合，化疗与免疫药物的联合。

分子靶向治疗是人们在遗传学基础上开发的突破性疗法之一，现有的技术可以对每一个肺癌个体进行驱动基因的筛查，根据不同的突变类型选择药物。

由于药物可以直接抑制该驱动基因的作用通路，使得肿瘤生长直接受到抑制，使治疗获得更为理想的疗效的同时降低不良反应。

肺癌常见的突变类型主要见于肺腺癌，如EGFR、ALK、ROS1等突变已经有了相应的治疗药物，并在近些年不断刷新着疗效。有些靶向药物已经开发至三代或者四代，患者可以通过靶向治疗的全程管理达到更长的生存目标。

与此同时，一些罕见的突变类型也在研发人员和医学工作者的努力下逐步取得突破，可以说针对驱动基因的靶向治疗是现有治疗方法中最为精准的治疗手段。

血管靶向治疗基于肿瘤生长和侵犯依赖血管的理论而实现。

人们发现，肿瘤血管新生与VEGF等血管生成因子有关，早期研发的贝伐单抗就是针对血管内皮生长因子 （VEGF）直接作用的抗血管生成药物，联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌效果显著。

血管生成内皮抑素属于泛靶点抗血管生成药物，同样要与化疗联合发挥作用。

新一代的小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类血管靶向药物，可以有效地抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）、成纤维细胞生长因子受体（FGFR）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等信号通路。临床中已有单药治疗在三线患者的显著获益，前线治疗的疗效以及联合治疗模式也在不断探索中。

肺癌的免疫治疗主要指程序性死亡分子1（PD-1）/程序性死亡分子1配体（PD-L1）类药物的治疗，这类靶向程序坏死因子的单抗类药物，可以去除肿瘤面对免疫系统时的“刹车”作用，从而重启自身免疫攻击肿瘤，起到杀伤和抑制肿瘤的作用。

非小细胞肺癌是免疫治疗应用广，发展迅速的领域，相较于传统的治疗方案，免疫治疗有着治疗效果好，不良反应低，疗效获益持久等特点。随着国内外免疫制剂的获批上市，更多患者可以尝试这种新的疗法。

通过临床研究的观察人们了解到，免疫治疗的疗效与特定人群相关，如PD-1表达情况，肿瘤突变负荷（TMB）的指标、以及微卫星不稳定（MSI）、基因错配修复（dMMR）等指标体系也在不断建立和完善当中，并且新的探索集中在免疫治疗与其他疗法联合治疗的领域，近些年也获得了突破性的进展，相信这一疗法将会给人们带来新的视野和临床获益。

晚期非小细胞肺癌也有着多学科治疗的方法与意义，不同于早期肺癌，晚期肺癌的局部治疗以提高患者生活质量，延缓疾病进程为首要目标。

如对局部肿瘤的切除或给予放射性治疗，可以缓解转移瘤带来的症状，治疗系统疗法无法取得理想效果的局部病灶，在脑转移、肝转移、骨转移中应用都非常广泛。

其他辅助治疗主要包括一些对症治疗和对于药物不良反应的预防或针对性用药。

如治疗骨转移的唑来膦酸，或是止吐、调节代谢、增强血象、调节血压、皮肤症状和其他不良反应的辅助用药。

随着抗癌药物的发展，药物带来的副反应呈逐年降低趋势，但新的疗法也会带来一些特殊的不良反应，此时有治疗经验的专业医生，以及对疾病全程管理的治疗观念会帮助患者更好地发现与处理。

来源：医科院肿瘤医院李峻岭医生