支气管镜下介入治疗是处理大咯血的重要手段之一，虽然大咯血时，支气管镜下操作可能存在加重咯血的风险，但在必要时也仍然不失为一种有效的诊断和治疗措施。

2020年发表的《咯血诊治专家共识》介绍了致命性大咯血的抢救流程，显示了气管镜或气管镜下介入治疗大咯血的临床应用价值（图1）。2020年，《胸》（CHEST）杂志发表的《处置大咯血的工具箱和管理计划清单》指出，支气管镜下介入治疗的应用价值更为突出，其中专门强调了硬质支气管镜下氩离子热凝固术治疗（APC）、电凝等操作。

图1  大咯血的处理流程

支气管镜下介入治疗大咯血的主要目的是清除积血，保障通气，防止窒息，同时寻找出血部位，并且进行支气管镜下局部止血。但是支气管镜操作可能会刺激患者的呼吸道黏膜，易导致剧烈咳嗽，进而加重咯血；此外，在出血量大时，可导致镜下视野模糊，甚至无法找到具体的出血部位，无法进行治疗。这些情况均可能给患者带来一定风险。所以，在支气管镜操作前，应做好充分的准备，需要有经验的医生在场，并尽可能保证气道通畅。

协助建立人工气道 在大咯血时，患者的咳嗽反射不能有效清除气道积血，并且出现进行性呼吸困难或低氧血症时，应立即进行气管插管，气管镜可以协助建立可靠的人工气道，甚至硬质支气管镜可以直接作为人工气道。

隔离健侧支气管 大咯血时可在气管镜的协助下，使用插管或其他方法隔离健侧支气管，防止出血进入健侧肺，形成血凝块而堵塞气道。图2是大咯血时人工气道管理模式图。A是在支气管镜引导下直接进行选择性单侧支气管内插管，此时将导管远端插入健侧肺的主支气管中，充好球囊防止血液的渗透，在保证健侧肺通气的情况下，再处理患侧肺。B是双腔气管插管，虽然其可以将肺通气和气道疏通分开操作，但也存在一定的局限性，主要是精准插管较为费时费力，而且独立管腔内径均较小，妨碍进一步的气管镜下操作。C是气管插管后，在支气管镜下明确出血来源，然后将球囊通过支气管镜引导至出血的气道，充气后填塞气道，这种方式尤其是在左侧肺出血时更为合适。D是硬质支气管镜，它可以直接建立人工气道，在气管镜下介入治疗时优势更突出。

图2  大咯血时人工气道管理模式图

清除积血 大咯血的患者可在支气管镜下取出血凝块，改善通气。例如直接负压吸引清除或使用活检钳、取石篮等器械移除血凝块。临床应用最多的是冷冻探头清理血凝块：将冷冻探头直接伸入血凝块中启动冷冻模式，保持冷冻状态，然后将探头和血凝块一起移出气道。

这是我们收治的1例57岁男性患者，右肺低分化腺癌，经过手术、放疗、化疗后，规律化疗住院期间突发大咯血，在心肺复苏、气管插管后，在气管隆嵴上可见骑跨的血凝块，右侧气道被血凝块完全堵塞，结合患者肺癌病变部位，考虑右侧出血。给予球囊封堵，隔离出血源，再使用冷冻取出对侧支气管内凝血块（图3）。

图3  隔离健侧气道，取出血凝块

这是1例84岁支气管扩张症患者，反复发作咯血，药物/支气管动脉栓塞效果差。支气管活瓣（PulmonX Inc.，美国)置入术后出血停止，随访6个月无复发（图4）。既往关于使用单向支气管活瓣治疗咯血的报道较少，该方法有一定的优势，如操作更为简单，即使移位也不会堵塞气管或主支气管。对于合适的患者，值得进行尝试。

图4 封堵出血支气管

硬质支气管镜的优势在介入治疗时更加突出，因为其管腔宽大，吸引滞留血液时较为方便，而且可以进入多种器械，并且操作时可以同时进行通气。如图5所示，在处理右肺出血时，通过硬质支气管镜的侧孔可以进行左肺通气，而且硬质支气管镜冷冻探头较可弯曲支气管镜冷冻探头可更加快速地去除血块，防止窒息的发生。

图5  硬质支气管镜清除积血

如果支气管镜下发现出血是由某段支气管涌出时，基本可以确定出血部位。另外，镜下观察也可能发现气管和支气管黏膜一些非特性溃疡、静脉曲张、支气管结核、肿瘤等病变，协助判断出血部位。对出血部位和原因有了初步判断后就可以尝试在内镜下止血，主要包括药物滴注、热治疗、压迫/嵌塞等方法。如在支气管镜引导下，向出血部位局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶等协助止血。近年研究较多的氨甲环酸镜下止血治疗，其效果也较为显著。在支气管镜下能直接看到出血点时，可以使用激光、电凝、APC等技术进行止血。如果出血部位在远端支气管，可以将支气管镜头端向远端推送，直接嵌顿在出血支气管处进行止血等。

表1列举了2005年以后气管镜下介入治疗咯血的研究中使用的方法，包括氨甲环酸、凝胶海绵、凝血酶、气道支架、栓子、激光等。

表1 气管镜下介入治疗研究（2005年后）

这是1例支气管恒径动脉畸形的病例，这种情况以往大多需要血管外科处理，而这例患者通过APC烧灼治疗，获得了良好的近期和远期预后（图6）。

图6 APC治疗支气管恒径动脉畸形

咯血作为呼吸系统危重症，患者可能会因为气道阻塞、窒息或大出血休克而死亡，在支气管动脉造影、栓塞以及外科干预之前，应尽可能保证气道通畅，这种情况下，支气管镜和镜下介入治疗具有非常重要的应用价值。