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循证数据集中爆发,替奈普酶或将取代阿替普酶成为AIS急性期溶栓优选

2024-11-18作者:李稳资讯
原创
编者按


急性缺血性卒中(AIS)发病后4.5小时内接受静脉溶栓治疗可显著改善患者的功能预后。自1995年以来,阿替普酶(0.9 mg/kg,最大剂量90 mg)就已经是标准的静脉溶栓药物,在临床中应用广泛。阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活物,需要在推注后维持静注1小时;而替奈普酶作为一种改良的纤溶酶原激活剂,可以进行单次推注。这一优势在临床实践中具有显著的工作流程优势。


既往已有多项研究证实了替奈普酶的非劣效性,比较经典的是AcT和TRACE-2研究:在符合溶栓指征的患者中,替奈普酶与阿替普酶相比具有非劣效性;TASTE研究则在通过灌注成像筛选的人群中报告了替奈普酶的非劣效性等等。


在最近的1个月中,3项大型研究接连发表,分别从前瞻性研究、真实世界研究、Meta分析3个角度全方位地展示了替奈普酶的“优势”。



01
Lancet·Neurology
急性缺血性卒中4.5h内溶栓:替奈普酶vs阿替普酶——ATTTEST-2研究


图片

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研究设计

ATTEST-2研究为前瞻性、随机、平行组、开放标签试验,对终点进行盲法评估,纳入39家英国卒中中心。研究纳入发病4.5小时内、符合溶栓指征的成年AIS患者,按1:1将患者随机分配至接受静脉阿替普酶(0.9 mg/kg)或替奈普酶(0.25 mg/kg)治疗。主要结局为第90天的改良Rankin量表(mRS)评分分布,使用改良意向性治疗分析人群进行分析。本研究分析了主要结局的非劣效性(替奈普酶与阿替普酶的比值比的非劣效性限值为0.75),如果非劣效性得到确认,则进一步分析优效性。安全性结局包括死亡率、症状性颅内出血(sICH)、影像学颅内出血和重大颅外出血。


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患者基线

从2017年1月25日~2023年5月30日,1777例AIS患者接受了溶栓治疗并被纳入改良意向治疗人群(替奈普酶组n=885,阿替普酶组n=892)。受试者的平均年龄为70.4岁(SD 12.9),基线NIHSS评分的中位数为7(IQR 5–13)。


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主要终点

在第90天,替奈普酶在mRS评分分布上不劣于阿替普酶,但不优于(比值比1.07;95% CI 0.90–1.27;不劣性p值<0.0001;优越性p=0.43)。


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安全性结果

替奈普酶组与阿替普酶组分别有68例(8%)和75例(8%)患者死亡,sICH(根据SITS-MOST标准定义)分别发生在20例(2%)与15例(2%)患者中,实质性血肿2型发生在37例(4%)与26例(3%)患者中,治疗后颅内出血发生在94例(11%)与78例(9%)患者中,显著的颅外出血发生在13例(1%)与6例(1%)患者中,且两组均有6例(1%)受试者出现血管性水肿。


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研究结论

在急性缺血性卒中后发病后4.5小时内采用替奈普酶0.25 mg/kg溶栓治疗不劣于0.9 mg/kg的阿替普酶。与阿替普酶相比,替奈普酶的给药方式更为简便,尤其是在医院间转运的情况下,选择替奈普酶优于阿替普酶。ATTEST-2主要覆盖了英国符合溶栓条件的患者,人群规模大,进一步印证了AcT试验和TRACE-2试验的研究结果,为优先使用替奈普酶而非阿替普酶提供了有力证据。


02
Neurology
替奈普酶vs阿替普酶用于AIS 4.5h内溶栓:一项系统性回顾和Meta分析研究


图片


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研究设计

雅典大学研究团队对截至2024年5月16日发表的比较阿替普酶和替奈普酶在AIS发病4.5小时内治疗效果和安全性的随机对照试验(RCT)进行了分析,分析的主要结局为3个月时的极好的功能结局,定义为mRS评分≤1。次要结局包括3个月时的良好的功能结局,定义为mRS≤2;残疾评分降低,定义为所有mRS维度评分下降≥1;sICH,以及全因死亡。


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患者基线

研究共纳入了11项符合要求的临床试验,包含3788例接受替奈普酶和3757例接受阿替普酶治疗的患者,替奈普酶组平均年龄69岁,62%为男性,阿替普酶组平均年龄70岁,60%为男性,两组的平均NIHSS评分均为11分,平均发病至治疗时间均为158分钟。


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研究结果

在主要结局中,与阿替普酶组相比,替奈普酶组3个月时达到极好的功能结局的可能性显著增加5%。次要结局中,与阿替普酶组相比,替奈普酶组3个月时的残疾评分降低的可能性显著增加10%;达到良好的功能结局的可能性增加3%,但统计学意义不显著。在安全性方面,两组的sICH率和全因死亡率均没有显著差异。


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研究结论

这项系统性回顾和Meta分析研究对迄今为止所有可用的RCT进行了总结,表明在标准时间窗内接受溶栓治疗的AIS患者中,替奈普酶在功能恢复极好和减少残疾方面优于阿替普酶,在功能恢复良好方面没有显著差异,安全性也相似。研究人员认为,综合现有证据,在临床实践中,溶栓药物治疗可以由阿替普酶向替奈普酶过渡。



03
Stroke and Vascular Neurology(SVN)
中国AIS替奈普酶溶栓治疗:一项真实世界、多中心、回顾性、对照研究


图片

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研究设计

该研究由复旦大学附属华山医院神经内科董强教授、程忻教授团队牵头,旨在探讨替奈普酶在中国的安全性和疗效的真实世界证据。研究团队在2019年3月1日~2023年10月1日期间,回顾性分析了中国18家卒中中心接受阿替普酶或替奈普酶治疗的AIS患者,这些患者均在发病后4.5小时内接受治疗。通过倾向评分匹配(PSM)方法,将接受替奈普酶治疗的患者与接受阿替普酶治疗的患者以1:1进行匹配。主要结局为溶栓后72小时内sICH的发生率。次要结局包括2型实质性出血、任何颅内出血、任何系统性出血的发生率和90天时的死亡率,以及24小时NIHSS评分、24小时早期神经功能改善、mRS偏移、90天时mRS 0~1和mRS 0~2的百分比。


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研究结果

该研究共纳入1113例接受替奈普酶治疗的AIS患者和2360例接受阿替普酶治疗的患者。根据PSM,1113例接受替奈普酶治疗的AIS患者与1113例接受阿替普酶治疗的患者进行匹配。两组在症状性颅内出血(sICH)发生率(1.8% vs. 1.98%, p=0.864)及其他安全性结局方面无显著差异。此外,接受替奈普酶治疗的患者颅内出血发生率较低(OR 0.51, 95%CI  0.31~0.86, p=0.012)。与阿替普酶相较,替奈普酶治疗组在24小时内实现早期神经功能改善的比例更高(OR 1.76, 95%CI 1.48~2.09, p=0.000),90天mRS评分更好(OR 0.67, 95%CI 0.57~0.79, p=0.000),且90天时mRS 0~1(OR 1.27, 95%CI 1.05~1.54, p=0.012)和mRS 0~2(OR 1.41, 95%CI 1.14~1.75, p=0.001)的比例更高。


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研究结论

对于急性缺血性卒中患者,替奈普酶溶栓治疗不会增加sICH风险,且与阿替普酶相较,或可带来更好的早期神经功能改善和90天功能预后。




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综合整理自:SVN俱乐部、重症卒中、奇点神思、PubMed官网


转载请注明出处



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