壹生资讯-心衰“新四联”全解⑬丨SGLT-2抑制剂的心血管获益机制

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心衰“新四联”全解⑬丨SGLT-2抑制剂的心血管获益机制

2022-12-17作者：论坛报沐雨经验

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河南省人民医院心脏中心、阜外华中心血管病医院原芳教授解析SGLT-2抑制剂的心血管获益机制：

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图文整理：

研究表明，SGLT-2抑制剂可以通过3方面作用机制改善心脏功能、减少心衰。

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降低心脏前后负荷

SGLT-2抑制剂可以促进葡萄糖从尿液中排出，引发渗透性利尿，主要减少组织间液容量，其较利尿剂对血容量的影响较小，可以避免血容量过低导致的反射性神经体液异常激活，同时也不引起血清电解质紊乱。

SGLT-2抑制剂导致的肾脏排糖可以带来约每日300~400 ml的渗透性利尿作用，可以减轻心脏前后负荷，轻度降低血压，减少心肌工作氧耗。

这一机制有助于降低心肌壁僵硬度、提高心肌效率，从而产生降低血压的临床效应。

一项多中心、随机双盲、12周安慰剂对照研究，纳入使用降糖药和降压药的患者。研究结果发现，SGLT-2抑制剂有一定程度降压作用，总体SBP变化为-4.28 mmHg，平均降低4~6 mmHg，还可通过利尿、排钠、降低动脉僵硬度、降低尿酸等一系列作用以降低心脏后负荷。研究发现，SGLT-2抑制剂可以下调胰岛素和胰高血糖素比例，促进肝脏脂肪酸向β羟丁酸转化。β羟丁酸是酮体的一种，增加酮体生成，酮体经三羧酸循环产生更多的三磷酸腺苷（ATP），实现高效产能。SGLT-2抑制剂改善心肌能量代谢在心衰患者中完美体现。

改善心脏能量代谢

SGLT-2抑制剂利尿后的血液浓缩促进红细胞压积上升，可为心肌细胞提供更多氧分和代谢底钩；此外，SGLT-2抑制剂下调胰岛素/胰高糖素比例，可促进肝脏脂肪酸向β-HB（酮体）转化，β-HB可被心脏自由地摄取，并且优先于脂肪酸进行氧化，这种供能的选择在线粒体水平更有效地提高了氧的摄取和转换，有助于增加线粒体内ATP的生成和储备，改善心脏能量代谢。

改善心肌重构

心肌细胞的Na+-H+交换器表达引起细胞内钙超载，影响患者的舒张功能，促进心肌纤维化，导致心肌细胞离子的不稳定状态，出现心律失常。研究发现，SGLT-2抑制剂可以阻断或抑制心肌细胞的Na+-H+交换器，减少细胞内钙超载，，改善心脏舒张功能，保证心肌细胞离子稳态，降低心律失常的发生。此外，SGLT-2抑制剂可显著减弱转化生长因子-β（TGF-β）1诱导的成纤维细胞活化，减少细胞介质的细胞外基质重塑，改善心肌纤维化，延缓心肌的重构。

总之，SGLT-2抑制剂治疗心衰的靶点包括抑制左室肥大、改善心肌重塑、改善能量代谢、利尿、增加血管顺应性、降低肾小球内压、促进尿钠排泄等（表1），可与HFrEF其他药物存在协同或互补作用，基于不同作用靶点，将心衰药物联合应用可以产生良好的效应。纳入SGLT-2抑制剂的“新四联”方案就此奠定了治疗心衰的基石。

表1 不同心衰药物的作用靶点

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